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Bridge Complet sur implants

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Bridge transvissé ou amovible sur barre fraisée : pas à pas

 

 

Historique

Le bridge complet transvissé mis au point par l’équipe du professeur Branemark est l’option de traitement implantaire la plus ancienne en implantologie : elle remonte à la fin des années soixante.

Le bridge sur barre fraisée est une option de traitement qui date des années 80 ; c'est une option moins connue malgré des qualités exceptionnelles sur cetains points précis.

 

Terminologie

Le bridge complet transvissé est aussi appelé bridge "à la Suédoise", All on four ou All on six

Un bridge sur barre fraisée est aussi appelé "double barre"

 

Caractéristiques d’un bridge transvissé

Un bridge transvissé « à la suédoise » est constitué d’une armature métallique enrobée de résine qui soutient des dents en général préfabriquées (dents du commerce). Cette construction permet le passage de vis qui assurent la tenue du bridge en bouche tout en facilitant un éventuel démontage

 

 

Caractéristiques d’un bridge sur barre fraisé

La barre ne ressemble pas à une barre de Dolder ou d'Ackerman : c'est un véritable "rail" très solide qui a été fini par fraisage. Une prothèse amovible téléscopique est tenue par friction, la rétention étant complétée par des attaches type boutons-pression (souvent ceka revax)

 

Avantages Inconvénients

1/Bridge transvissé

La restauration d’une arcade complètement édentée par un bridge transvissé offre un certain nombre d’avantages :

- restauration facilement démontable par simple dévissage

- rendu esthétique très satisfaisant grâce à la fausse gencive en résine et à l’animation du montage facilitée par l’utilisation des dents du commerce

- coût inférieur à un bridge en céramique scellé sur faux-moignons

- réparations possibles en bouche

- étapes de réalisation simples, tant au fauteuil qu’au laboratoire

 

Cette option de traitement présente néanmoins quelques inconvénients :

- la nécessité de garder un accès au passage des brossettes de nettoyage peut générer une difficulté à contrôler la salive et l’air lors de l’élocution

- dans un contexte de bruxisme, les dents d’un bridge supérieur qui sont souvent en porte à faux par rapport aux dents de l’arcade inférieure peuvent subir des stress mécaniques importants avec casse de résine (souvent une cuspide vestibulaire) ou perte globale de la dent (voir pdf en bas de page)

- ces problèmes mécaniques peuvent être répétitifs au point qu’un bruxisme important représente une contre-indication à cette option de traitement (cf pdf bas de page)

 

2/Bridge sur barre fraisée

Avantages : Etant totalement implanto-porté, le bridge sur barre fraisée est très stable et a un comportement très proche d'un bridge (d'où cette appelation) tout en ayant une certaine résilience octroyée par l'emboitement de ces deux pièces rapportées télescopiques.

Il est de ce fait très adapté à deux situations données : une forte résorbtion et/ou un contexte de bruxisme.

Cette construction permet une barrière étanche et donc un bon contrôle de la salive et de l'air au moment de l'élocution tout en offrant une possibilité de nettoyage idéal de la barre une fois la prothèse retirée (ce qui n'est pas le cas du bridge transvissé).

Tous nos patients qui ont vécu des moments "difficiles" du fait de fractures inopinées et répétitives sur leurs bridges transvissés et qui ont été équipés de bridges sur barre fraisée n'ont plus vécu aucune incident majeur !

Par ailleurs ce bridge étant amovible, il permet un nettoyage efficace, condition indispensable pour la pérennité de nos traitements : il est indiqué pour des patients à capacité de nettoyage ... réduite !

 

Inconvénients : Tout en ayant un comportement proche d'un bridge, cette option est néanmoins amovible, ce que certains de nos patients refusent dans le concept.

Une fois la prothèse déposée, l'aspect esthétique de la barre est assez particulier et peut sembler difficile à accepter pour des femmes en particulier : ce point est important et doit être évoqué dès la prise de décision initiale car il peut conduire à un litige une fois le travail réalisé. Il faut préciser que le contexte d'application de cette option (forte résorption ou fort bruxisme) concerne généralement des patients qui ont surtout une préocupation fonctionnelle.

 

Lectures conseillées :

Nous vous conseillons pour commencer la publication originelle, celle de Adell et col qui évoquent les travaux de l'équipe du Professeur Branemark depuis 1966 (A long term follow-up of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaws JOMI 1990)

Le bridge sur barre fraisée a été relativement rarement évoqué en 20 ans malgré l'excellence de sa prestation. Une publication très intéressante, celle de Bueno-Samper et coll qui fait la synthèse d'une vingtaine d'articles traitant du sujet entre 1998 et 2008 (The implant-supported milled bar overdenture : A literature review -Med Or Pat 1990)

voir pdf de cet article en fin de page

 

Principe de la construction

 

Le principe est de guider la reconstruction implanto-prothétique à partir des données cliniques fournies par une prothèse amovible initiale ou un montage directeur :

Si votre patient est porteur d’une prothèse amovible satisfaisante sur le plan de l’esthétique, de la relation intermaxillaire, de l’équilibre occlusal vous pourrez utiliser cette prothèse pour donner au laboratoire les informations nécessaires à la réalisation du bridge par l'intermédiaire d'un dupplicata de cette prothèse et de clefs

 

 

Si ce n’est pas le cas, un montage directeur devra être envisagé. Les étapes pour obtenir ce montage correspondent à celles de la réalisation d’une nouvelle prothèse sans toutefois aller jusqu’à la polymérisation. Après validation en bouche, la maquette d’essai avec les dents pourra être aussi dupliquée au laboratoire.

 

Une réalisation prothétique finale satisfaisante ne pourra être obtenue que si les implants sont positionnés correctement.

Il est donc primordial pour le chirurgien d’avoir les informations nécessaires pour un placement adéquat de ces implants, en général grâce à un guide chirurgical obtenu en dupliquant la prothèse amovible initiale ou le montage directeur sur cire que vous aurez élaboré

 

C’est l’objectif prothétique qui guide la procédure chirurgicale et non l’inverse ! Si les implants n’ont pas été placés en fonction d’une planification prothétique initiale cohérente, vous risquez de vous trouver dans une impasse pour obtenir un travail satisfaisant !

N’acceptez pas d’un chirurgien un cas qui a été implanté sans une concertation préalable avec vous et une planification prothétique initiale bien structurée avant la chirurgie


 

Pas à pas

 

1/ Elaboration du maître modèle

 

Le maître modèle est élaboré à partir d’une empreinte, directe ou indirecte, avec des pièces spécifiques, appelées transferts, positionnées sur les implants ou des piliers déjà en place.

Précision importante : Nous considérons dans ce chapitre que l'empreinte se fera à partir des implants "nus" pour un maître modèle équipé d'analogues de ces implants.

Les piliers intermédiaires qui serviront à visser le bridge ou la barre seront choisis dans un deuxième temps (après essai prothétique) et installés sur le modèle pour la réalisation finale. Il sera alors nécessaire de mettre ces piliers en place en bouche à chaque manipulation à partir du moment où ils auront été choisis.

Un autre abord consiste à mettre d'emblée ces piliers de connexion en bouche et à élaborer un maître modèle avec des analogues de ces piliers. On attribue à cette technique comme avantages d'éviter de "malmener" l'interface implant/pilier par des dévissages et vissages de pièces à chaque séance de travai (qui pourraient avoir une répercussion néfaste sur l'interface os/implant).

Nous considérons qu'il ne peut y avoir de position dogmatique par rapport à cette alternative en précisant qu'on peut trouver des avantages et des inconvénients à l'un ou l'autre option.

Sur le plan biologique, si les implants ne sont pas trop sous-gingivaux - ce qui est en général le cas avec les implants à hexagone interne type Screw-Vent de Zimmer- le fait de visser ou dévisser fréquemment des pièces sur ces implants n'a pas d'incidence sur la stabilité osseuse péri-implantaire et en particulier si l'implant est légèrement supra-osseux ce qui est en général notre choix. Le fait de placer des piliers de connexion finaux en bouche à un stade trop précoce peut constituer une erreur à un stade où le couloir prothétique n'a pas encore été déterminé.

Nous privilégions de ce fait la confection d'un maître modèle avec les analogues des implants "nus".

 

Deux types d'empreintes sont possibles :

L’empreinte directe consiste à retirer le porte-empreinte garni de sa pâte avec les transferts dont les vis de fixation ont été préalablement desserrées avant le retrait du porte-empreinte.

Dans la technique de l’empreinte indirecte le porte-empreinte est retiré sans les transferts qui sont dévissés dans un deuxième temps et repositionnés dans l’empreinte après avoir été équipés de leurs analogues d’implants.

 

L’empreinte directe

(encore appelée "pick-up" ou "à ciel ouvert")

Vue des transferts « directs » caractérisés par leurs ailettes et leurs vis longues.

Pour bien réussir votre empreinte directe, nous vous recommandons de la réaliser avec un porte-empreinte individuel à fenêtres réalisé à partir d'une première empreinte.

On peut réaliser une empreinte primaire des piliers de cicatrisation en bouche. Le laboratoire élabore à partir de ce premier modèle un PEI à fenêtres

L’inconvénient de ce procédé est que le prothésiste n’a pas ...

 


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