Le bridge complet transvissé mis au point par l’équipe du professeur Branemark dans les années 70 est l’option de traitement implantaire la plus ancienne en implantologie.

Fiche pratique réactualisée Août 2024

 

Astuces :

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Glossaire :

– un bridge complet transvissé est aussi appelé bridge “à la Suédoise”, bridge sur pilotis, All on four ou All on six

– faux-moignon = pilier prothétique (en général transvissé sous une couronne scellée)

– pilier conique = pilier prothétique pour prothèse transvissée (MUA dans d’autres systèmes = Multi Unit Abutment)

– pilier Ti-base = pilier en titane (corps et embase) de la nouvelle génération Gentek

– CFAO : Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur

 

 

I/ Concepts

 

I 1/ Caractéristiques

Un bridge transvissé est constitué d’une armature métallique enrobée de résine qui soutient des dents en général préfabriquées en résine chargée (dents du commerce). Cette construction permet le passage de vis qui assurent la tenue du bridge sur des piliers coniques en bouche tout en facilitant un éventuel démontage :

 

I 2/ Avantages Inconvénients

La restauration d’une arcade complètement édentée par un bridge transvissé offre un certain nombre d’avantages :

• restauration démontable par le praticien
• rendu esthétique très satisfaisant grâce à la fausse gencive en résine et à l’animation naturelle du montage facilitée par l’utilisation des dents du commerce
• coût inférieur à un bridge en céramique scellé sur faux-moignons
• réparations possibles en bouche
• étapes de réalisation simples, tant au fauteuil qu’au laboratoire

Cette option de traitement présente néanmoins quelques inconvénients :

• la nécessité de garder un accès au passage des brossettes de nettoyage peut générer une difficulté à contrôler la salive et l’air lors de l’élocution
• dans un contexte de bruxisme, les dents d’un bridge supérieur qui sont souvent en porte à faux par rapport aux dents de l’arcade inférieure peuvent subir des stress mécaniques importants avec casse de résine (souvent une cuspide vestibulaire) ou perte globale de la dent (voir pdf en bas de page)
• ces problèmes mécaniques peuvent être répétitifs au point qu’un bruxisme important représente une contre-indication à cette option de traitement (cf pdf bas de page) et qu’une autre option doit être choisie comme une prothèse amovible sur barre fraisée

 

I 3/ Lectures conseillées

Nous vous conseillons pour commencer la publication originelle de Adell et col qui évoquent les travaux de l’équipe du Professeur Branemark depuis 1966 : A long-term follow-up study of osseointegrated implants in the treatment of edentulous jaws

En sachant qu’il existe des centaines de publications et cas cliniques qui ont été éditées depuis presque 60 ans.

 

I 4/ Principe de la construction

Classiquement, le principe est de guider la reconstruction implanto-prothétique à partir des données cliniques fournies par une prothèse amovible initiale ou un montage directeur.

Si votre patient est porteur d’une prothèse amovible satisfaisante sur le plan de l’esthétique, de la relation inter-maxillaire, de l’équilibre occlusal vous pourrez utiliser cette prothèse pour transmettre au laboratoire les informations nécessaires à la réalisation du bridge par l’intermédiaire d’un duplicata de cette prothèse et de clefs ou par voie numérique

 

Si ce n’est pas le cas, un montage directeur devra être envisagé dans un premier temps. Les étapes pour obtenir ce montage correspondent à celles de la réalisation d’une prothèse amovible traditionnelle, sans toutefois aller jusqu’à la polymérisation. Après validation en bouche, la maquette d’essai avec les dents pourra être aussi dupliquée au laboratoire.

La réalisation prothétique finale ne sera satisfaisante que si les implants ont été positionnés correctement. Il est donc primordial pour le chirurgien d’avoir les informations nécessaires pour un placement adéquat de ces implants, en général grâce à un guide chirurgical obtenu en dupliquant la prothèse amovible initiale ou le montage directeur que vous aurez élaboré

 

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C’est l’objectif prothétique qui guide la procédure chirurgicale et non l’inverse ! Si les implants n’ont pas été placés en fonction d’une planification prothétique initiale cohérente, vous risquez de vous trouver dans une impasse pour obtenir un travail satisfaisant : N’acceptez pas d’un chirurgien un cas qui a été implanté sans concertation préalable avec vous ni une planification prothétique initiale bien structurée avant la chirurgie

 

 

II/ Elaboration : Pas à pas

 

L’intégration des implants ayant été validée par l’équipe chirurgicale, vous allez à présent débuter votre reconstruction prothétique.

Celle-ci va commencer par les empreintes qui aboutiront à la confection du maître-modèle sur lequel le bridge sera réalisé.

 

II 1/ Empreinte pour élaboration du maître-modèle

Quatre types d’empreintes sont possibles :

• L’empreinte physique (= avec pâte) directe (= pick-up) : le porte-empreinte garni de sa pâte est retiré avec les transferts dont les vis de fixation ont été préalablement desserrées avant le retrait du porte-empreinte
• L’empreinte physique indirecte (= pop-in) : le porte-empreinte garni de sa pâte est retiré sans les transferts qui sont dévissés dans un deuxième temps et repositionnés dans l’empreinte après avoir été équipés de leurs analogues d’implants
• L’empreinte physique (= avec pâte) avec des piliers Encode
• L’empreinte optique (= avec caméra) avec scanbodies ou piliers Encode

 

II 1 1/ Technique “classique” : l’empreinte physique avec pâte

Le maître modèle est élaboré à partir d’une empreinte classique (directe ou indirecte) avec des pièces spécifiques, appelées transferts qui positionnés sur les implants ou des piliers coniques déjà en place (il peut aussi être conçu de façon numérique pour une technique CFAO (voir paragraphe suivant pour cette technique).

Précision importante : Nous considérons dans ce paragraphe que l’empreinte se fera à partir des implants “nus” afin d’élaborer un maître modèle équipé d’analogues de ces implants.

Les piliers intermédiaires qui serviront à visser le bridge ou la barre seront choisis dans un deuxième temps (après essai prothétique et validation du couloir prothétique) et installés sur le modèle pour la réalisation finale. Il sera alors nécessaire de mettre ces piliers en place en bouche à chaque manipulation à partir du moment où ils auront été choisis.

Sur le plan biologique le fait de visser ou dévisser fréquemment des pièces sur ces implants n’a pas d’incidence sur la stabilité osseuse péri-implantaire si les implants sont juxta ou légèrement supra-osseux ce qui est en général notre choix.

Pour notre part, nous privilégions donc la confection d’un maître modèle avec les analogues des implants “nus”

 

II 1 1 a/ L’empreinte physique directe

= “pick-up” ou “à ciel ouvert” avec porte empreinte ouvert

Cette empreinte n’est pas évidente pour les “novices” et nous vous recommandons de lire attentivement ce paragraphe car à partir d’une bonne empreinte les étapes suivantes vont s’enchaîner de façon très fluide !

Pour bien réussir votre empreinte directe, nous vous recommandons de la réaliser avec un porte-empreinte individuel à fenêtres réalisé au laboratoire à partir d’une première empreinte

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Pour faire réaliser le PEI au laboratoire on a pour habitude de faire une première empreinte des piliers de cicatrisation en place. Mais le modèle primaire qui en découle ne permet pas au prothésiste d’avoir une information précise des axes implantaires ni du positionnement vertical qu’il doit prévoir pour placer  les fenêtre d’émergence des vis des transferts : en effet l’empreinte des piliers de cicatrisation -lesquels sont à ras de la gencive- ne donne pas d’informations à ce sujet.

 

Le “truc” du spécialiste pour la fabrication du PEI :

La première empreinte doit permettre au laboratoire de pouvoir obtenir un premier modèle déjà équipé avec des analogues : il pourra ainsi placer les transferts directs sur les analogues de ce premier modèle afin de préparer le PEI à fenêtres de façon extrêmement précise. Vous n’aurez ainsi aucun réglage à faire au fauteuil lors de votre séance d’empreinte secondaire et les ouvertures pour la sortie des vis ne seront pas trop importantes. Le matériau à empreinte sera ainsi bien contenu dans le PEI et l’empreinte n’en sera que plus précise.

Cette première empreinte pourra être faite de façon simple, économique et pourtant efficace avec des porte-implants servant de transferts (fournis par le chirurgien) et un simple porte-empreinte fermé du commerce (type Rimlock) et un alginate ! Ces transferts pourront même être équipés par des analogues de récupération (fig 6).

On nous rétorque parfois que cette première empreinte avec un alginate n’est pas précise. Elle n’est certes pas d’une grande précision mais elle permet au prothésiste de fabriquer un PEI à fenêtres qu’il va régler sur les transferts directs que vous lui aurez fournis, ce qui vous permettra de placer ces transferts et le PEI en bouche sans réglage particulier tout en étant assuré que les transferts seront bien pris dans le volume du PEI (point important pour la précision de l’empreinte). Cette première empreinte à l’alginate n’est donc en effet pas très précise mais :

• elle l’est beaucoup plus qu’une simple empreinte des piliers de cicatrisation en bouche
• l’imprécision sera corrigée par l’empreinte secondaire

 

 

Cette empreinte secondaire se fait en double mélange avec préférentiellement une pâte à empreinte souple type polyether. Nous privilégions l’Impregum (3M Espé) qui est un produit monophase très performant (idéalement préparé avec l’appareil automatique “Pentamix”).

 

La pâte est mise en place avec la seringue autour des transferts puis immédiatement après le porte-empreinte enduit par l’assistante vient coiffer les transferts.

 

 

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Cette empreinte nécessite souvent 4 mains voire 6 (sur la photo en haut à gauche de la figure 8 : les écarteurs sont maintenus par le patient).

Il est important de dégager rapidement la pâte au niveau des fenêtres pour accéder aux vis qui seront dévissées et sorties complètement après prise de l’empreinte (on peut éventuellement placer une boule de cire sur l’extrémité des vis afin de les dégager plus facilement).

Pour augmenter la fixité des transferts dans l’empreinte directe, vous pouvez envisager de les solidariser avec une résine type Duralay ou Patern (GC). Mais attention ! si la portée de cette résine est trop importante il est possible que sa polymérisation induise une tension qui se relâchera au retrait des transferts avec un risque de légère déformation : il peut être plus prudent de faire une petite section au niveau de cette portée importante pour remettre une petite goutte de résine dont la polymérisation ne génèrera pas de tension :

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Nos recommandations :

1/ Il est déconseillé d’utiliser un silicone classique pour ce type d’empreinte car vous aurez du mal à plaquer correctement le porte-empreinte en bouche du fait de la densité du produit et vous risquez d’avoir une empreinte imprécise, voire fausse : l’Impregum (3M Espé) est recommandé !

2/ Avant l’empreinte, il est conseillé de s’entraîner à mettre le porte-empreinte en bouche “à vide” sur les transferts autant de fois que nécessaire pour que le geste soit fluide et efficace. Il faut savoir en effet qu’au moment où le porte empreinte est rempli de pâte, sa mise en place sur les transferts, eux même enduits, devient plus difficile et aléatoire et un moment d’énervement arrive souvent si le porte empreinte vient buter sur une vis sans qu’on comprenne pourquoi : le fait de retirer puis remettre, de chercher transversalement l’axe d’insertion du porte empreinte va contribuer à rendre cette empreinte de mauvaise qualité, d’où l’intérêt de parfaitement maîtriser le geste avant le moment déterminant :

 

3/ vous pouvez placer un plot de cire sur l’extrémité des vis afin de pouvoir les dégager facilement de la pâte à empreinte avant le retrait du porte-empreinte :

 

 

Pour cette empreinte pick-up les pièces nécessaires sont :

– des transferts spécifiques à choisir en fonction du diamètre de l’implant ref : DHT (3/4, 4/4, 4/5 etc. selon le rapport fourni par le chirurgien) ; précisons qu’il existe aussi des transferts directs spécifiques aux piliers coniques

– un tournevis “universel” (HX ou HXL 1,25) activable soit manuellement soit avec une clef dynamométrique (sans intérêt dans cette étape) ou un tournevis manuel à grip (Gemlock réf : HXGR 1,25)

 

 

Les références sont redonnées en fin de cette fiche.

 

II 1 1 b/ L’empreinte physique indirecte

= “pop-in” avec porte empreinte fermé

Elle est plus simple et facile que l’empreinte directe et permet l’utilisation de porte-empreintes du commerce type Rimlock, ASA ou Jouvin sans passer par un PEI à fenêtres

 

Elle ne peut toutefois être mise en oeuvre que si les implants sont relativement parallèles ce qui est rarement le cas, en particulier au maxillaire. En effet l’empreinte étant désinserrée des transferts qui restent en bouche (avant d’être dévissés) si ces transferts sont divergents, la pâte à empreinte risque d’être déformée ou déchirée par le retrait du matériau et l’empreinte sera de ce fait faussée.

Le travail à 4 voire 6 (!) mains est aussi nécessaire et le type de matériau à empreinte est le même que dans la technique directe : nous privilégions l’Impregum

 

Cette empreinte est considérée comme moins précise que la première mais est néanmoins choisie par certains d’entre vous dans la mesure où elle est mise en oeuvre avec un geste efficace et selon une technique bien maitrisée :

 

Une fois l’empreinte retirée, des analogues sont vissés aux transferts qui sont placés ainsi très facilement dans leurs logements. Il est conseillé au praticien de repositionner lui même les transferts dans l’empreinte au fauteuil plutôt que de laisser cette manipulation au prothésiste. Si le positionnement ne se fait pas de façon précise, il pourra ainsi prendre l’initiative de reprendre l’empreinte tant que le patient est encore au fauteuil :

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Pour cette empreinte, les pièces nécessaires sont :

– des transferts spécifiques à choisir en fonction du diamètre de l’implant ref : HLT (3/4, 4/4, 4/5 etc. selon le rapport fourni par le chirurgien) ; précisons qu’il existe aussi des transferts indirects spécifiques aux piliers de connexion TAC (ref ACTIT)

– les porte-implants ont la spécificité dans la firme Zimmer de pouvoir servir de transferts (ils peuvent vous être fournis en quantité illimité et à titre gracieux par votre chirurgien !)

– un tournevis “universel” (HX ou HXL 1,25) activable soit manuellement soit avec une clef dynamométrique (sans intérêt dans cette étape) ou un tournevis manuel à grip (Gemlock)

 

Les références sont redonnées en fin de cette fiche.

 

II 1 1 c/ L’empreinte physique indirecte avec piliers Encode

Cette possibilité est évoquée ici dans le chapitre des empreintes “physiques” car ces piliers Encode -dont la destination est plutôt à visée “empreinte optique”- peuvent néanmoins être enregistrés avec une pâte type Impregum pour ceux qui ne possèdent pas de caméra.

L’arrivée récente des piliers de cicatrisation Encode qui ont une deuxième fonction essentielle de piliers d’empreinte a révolutionné les pratiques depuis peu de temps. L’encodage fraisé sur son plateau supérieur permet au laboratoire de l’identifier très précisément (et de donner les informations sur l’implant sous-jacent) à partir d’une empreinte “physique” classique ou d’une empreinte numérique.

Les piliers Encode ont été mis en place par le chirurgien et vous pouvez -si vous ne possédez pas de caméra- en faire un enregistrement avec pâte à empreinte sans manipulation spécifique : l’empreinte est d’une facilité exceptionnelle (privilégier l’Impregum).

Nous tenons toutefois à préciser que les piliers Encode ne font pas l’unanimité du fait du manque de précision sur une arcade complète …

Nous recommandons de consulter les fiches pratiques :

• “La double fonction du pilier Encode“
• “Arbres décisionnels pour l’empreinte de plusieurs implants”

 

II 1 1 d/ L’empreinte de l’arcade antagoniste

La précision de cette empreinte est déterminante pour le réglage de l’occlusion de la future construction implantaire

Nous conseillons un porte empreinte fermé type Rimlock ou ASA (proscrire les porte empreinte perforés) avec de l’alginate et d’enduire préalablement l’alginate au doigt sur les faces occlusales.

 

 

Le maître modèle peut alors être coulé pour vérification de la précision de l’empreinte par une clef en plâtre (voir plus loin) :

 

II 1 2/ L’empreinte “optique” avec caméra (pour CFAO)

Cette technique numérique ne fait pas l’unanimité actuellement quand il s’agit d’une restauration complète et un certain nombre de laboratoires préfèrent une empreinte classique avec Impregum !

Vous retrouverez une synthèse intéressante pour la prise de décision sur la technique d’empreinte à privilégier selon la position de l’implant dans la fiche pratique : Arbres décisionnels pour l’empreinte de plusieurs implants

Cette empreinte est faite avec des transferts de dernière génération :

• Scanbodies (fig 21 a et b) : recommandés
• Piliers Encode (fig 23) : déconseillés

 

II 1 2 a/ Empreinte optique avec scanbodies

L’utilisation des scanbodies est privilégiée par certains d’entre vous et par les prothésistes pour une empreinte plurale, la considérant plus précise qu’avec des piliers Encode (en tout cas les Encodes de la première génération)

 

Ces scanbodies évoluent et ont été modifiés en 2024 avec un profil plus fin pour une mise en place plus facile sur des implants de diamètres étroits ou des implants rapprochés (voir page 15 du catalogue Gentek 2024)

! Attention de ne pas confondre lors de votre commande avec les scanbodies de laboratoire (qui ne sont pas les mêmes) !

Il existe aussi des scanbodies pour réaliser une empreinte optique sur des piliers coniques déjà en place, si vous avez choisi de faire votre construction à partir des piliers coniques en place sur les implants (sans avoir besoin de les démonter)

 

 

II 1 2 b/ Empreinte optique avec piliers Encode

La nouvelle génération de piliers Encode (réf CEEHA) qui remplace la précédente (réf CEHA) permet plus de précision pour l’empreinte car l’encodage du plateau supérieur est plus important, permettant ainsi une exploitation plus précise des données pour le laboratoire. Cette empreinte avec ces nouveaux piliers Encode est commentée par le fabricant comme étant fiable pour des restaurations sectorielles et complètes. Mais nous tenons à préciser que dans notre pratique, nos laboratoires de prothèse continuent à nous demander de prendre une empreinte avec des piliers Scan-bodies plutôt que des piliers Encode, même ceux de la dernière génération et même pour certains de prendre une empreinte classique directe avec Impregum !

Ces piliers Encode se manipulent en cas de besoin avec votre tournevis universel classique  (hexagonal 1,25 réf HX&,25 ou HXGR1,25)

 

Ces nouveaux piliers Encode existent en plusieurs références : TEEHA 3, 4 ou 5 (selon le diamètre du col de l’implant) pour tous les implants TSV ou TSX (sauf les rares implants “étroits”: TSX et Eztetic de plateforme prothétique à 2,9 mm réf : CEEHA). Nous précisions à nouveau que ces références avec deux E correspondent à la nouvelle génération de piliers Encodes qui remplace la première.

L’encodage fraisé sur le plateau supérieur de ce pilier Encode permet au laboratoire de l’identifier très précisément en ayant toutes les informations sur l’implant sous-jacent (fig 1a). Il est néanmoins plus prudent de donner en plus au laboratoire les références du pilier Encode ainsi que les références des implants (toutes ces informations vous ont été transmises par l’équipe chirurgicale lors du rapport de chirurgie).

Les références sont redonnées en fin de cette fiche.

 

II 1 3/ Vérification de la précision de l’empreinte par une clef en plâtre

Cette étape est très importante en restauration complète avant de passer à la réalisation de l’armature.

L’exactitude du modèle doit être vérifiée en réalisant une clef en plâtre (assez fragile comme le plâtre Snow White) à partir de pièces insérées sur les analogues d’implants (comme par exemple des transferts ou des porte-implants dont les hexagones ont été sectionnés pour permettre une désinsertion aisée).

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La clef doit être mise en place sur les implants en bouche et les vis serrées d’abord légèrement à la main puis fortement : la clef peut se fissurer ou même casser ce qui signe une inexactitude de votre empreinte secondaire. Il est important de préciser que vous ne devez pas avoir peur de serrer fortement les vis car c’est à cette étape que vous devez vérifier l’exactitude de votre empreinte secondaire !

Dans une grande majorité des cas, une empreinte bien maîtrisée conduit à une précision suffisante et donc la clef en plâtre ne fracture pas

 

 

Une fissure ou une fracture de cette clef en plâtre signe une inexactitude du modèle au niveau d’un des transferts (correspondant à la fracture) et donc un défaut de l’empreinte. Dans ce cas, deux alternatives sont possibles :

• l’empreinte secondaire est reprise
• si une fissure minime apparaît, l’endroit à problème est signalé au laboratoire qui désolidarisera le futur coping sur ce site (voir plus loin : armature traditionnelle fig 32 c)

 

II 2/ La relation inter-maxillaire (RIM)

 

II 2 1/ Prise de la RIM traditionnelle

Deux cas de figures peuvent se présenter :

1/ Il n’existe pas d’élément de référence -comme une prothèse existante- pouvant aider le prothésiste à préparer une maquette de RIM personnalisée : il va donc préparer une maquette de RIM conventionnelle comme un bourrelet en Stens.

2/ Une prothèse existante (qui a pu être à l’origine d’un guide chirurgical pour placer de façon cohérente les implants- cf chapitre d’introduction : “Principe de la construction”-) peut être dupliquée pour servir de maquette de RIM

Cette option est très intéressante car elle permet d’enregistrer une RIM fonctionnelle, le patient étant en effet à l’aise dans ses sensations avec cette maquette puisqu’elle est la réplique de sa prothèse : il va se mettre en relation d’intercuspidation très naturellement et sans grand risque d’erreur de positionnement.

 

 

 

L’utilisation de ce duplicata permet de transférer des informations de premier ordre pour le laboratoire : relation inter-maxillaire, dimension verticale, montage des dents, ligne du sourire et son travail pour le montahe des dents prothétiques sera grandement facilité avec peu de risques d’erreurs.

 

Comment transférer cet enregistrement de la bouche vers l’articulateur ? le truc des spécialistes :

Des piliers de cicatrisation sont placés en tripode pour soutenir le duplicata qui est calé avec du silicone pour être transféré sur le maître modèle sur lequel ont été positionnés des piliers identiques. La mise en articulateur se fait ainsi de façon précise et sécurisée :

 

 

II 2 2/  Prise de la RIM par enregistrement numérique

C’est une nouvelle alternative qui est proposée depuis peu et qui semble séduisante mais qui demande plus d’expérience et qui comporte plus de pièges qu’il n’y parait …

Le principe est d’enregistrer au moyen d’un arc facial “numérique” la dynamique des différents mouvements de la mâchoire. Le problème peut résider dans le fait que si le patient ne porte pas une prothèse qui lui permette un certain guidage pour cet enregistrement il risque de faire en quelque sorte des mouvements “dans le vide” qui ne sont pas le reflet de la réalité fonctionnelle avec les entrées et sortie de cycles. Par ailleurs les maquettes d’enregistrement mises en bouche peuvent être ressenties comme des “corps étrangers” qui pourront peut-être empêcher le patient de développer ces mouvements fonctionnels.

Voici un exemple d’enregistrement par un arc facial numérique (il faut préciser que dans ce cas “très théorique” la patiente est totalement dentée …)

 

Donc, en plus du fait que ces arcs faciaux numériques ont un coût très élevé, il faut rester prudent quant aux enregistrements obtenus : des essais minutieux lors de l’étape du montage dentaire ultérieur seront nécessaires pour vérifier la fonctionnalité des entrées et sorties de cycles de mastication.

 

 

II 3/ Le montage directeur

Ce montage va permettre de valider la position des dents prothétiques et de déterminer ainsi le couloir prothétique pour la réalisation de l’armature

 

II 3 1/ Technique traditionnelle

Grâce aux informations transférées par le duplicata et par le biais de clefs en silicone, votre laboratoire peut vous livrer un montage dès la séance suivant celle de la RIM. Ce montage peut se faire à ce stade comme pour une prothèse amovible traditionnelle : un montage de dents du commerce sur une base en cire ou plutôt sur une base dure (plus stable en bouche) :

 

 

Le montage pourra éventuellement être stabilisé par les piliers de cicatrisation pour plus d’efficacité en bouche

 

A ce stade votre travail est donc identique à l’élaboration d’une prothèse amovible ; vous avez simplement à gérer un montage de dents du commerce : milieu, ligne du sourire, DV, animation etc.

Le fait de travailler avec des dents du commerce et pouvoir animer ce montage selon votre initiative au fauteuil vous donne beaucoup de facilités pour obtenir un résultat esthétique apprécié et validé par vos patients

 

Le montage prothétique est en effet un véritable montage directeur quelle que soit l’option choisie par la suite : que ce soit un bridge transvissé ou amovible sur barre ou même un bridge céramique scellé sur faux-moignons

Ce montage directeur va permettre de valider l’option prothétique choisie initialement : en fonction du degré de masse tissulaire à reconstruire et selon la gestion des axes l’une ou l’autre option sera plus appropriée

 

II 3 2/ Premiers réglages d’occlusion

L’occlusion est un facteur très important pour la conception d’une restauration implantaire fixe car la rigidité de ces constructions implanto-portées entraîne un risque de fractures diverses important (en premier lieu des fractures cosmétiques) en particulier dans un contexte de bruxisme.

Pour une reconstruction complète sur implants il est plus prudent d’avoir une occlusion balancée (comme en prothèse amovible traditionnelle) afin de bien répartir les forces d’appuis occlusales sur plusieurs dents prothétiques : une protection uniquement canine pourrait générer des stress mécaniques trop importants à ce niveau et provoquer une fracture cosmétique de cette canine.

Nous vous invitons à consulter sur le webinar “gérer le bruxisme” et à regarder à partir de la 20ème minute le chapitre correspondant aux réglages de l’occlusion, en particulier les entrées et sorties de cycles qui sont déterminants pour obtenir une restauration équilibrée, point particulièrement important sur une construction rigide comme un bridge transvissé !

Se référer aussi au remarquable ouvrage sur l’occlusion de notre regretté ami Marcel Le Gall “La fonction occlusale” en vente aux éditions CdP :

 

II 3 3/ Option CFAO

La CFAO est une option qui devient incontournable actuellement. Elle permet de réaliser toutes les étapes (empreinte, RIM etc) à partir des techniques numériques.

Le montage numérique conçu au laboratoire va permettre de définir le couloir prothétique qui conditionnera le design de la future armature :

 

Mais ce montage directeur virtuel n’est à notre avis qu’une pâle figure d’un montage traditionnel avec des dents du commerce puisque vous ne pouvez en avoir une matérialisation pour un essai en bouche que par une impression numérique (une imprimante crée couches par couches une maquette de montage) : cette maquette pourra certes être essayée en bouche mais ne permettra aucune personnalisation ou modification en cas d’erreur de conception (DV ou montage dentaire ou occlusion à rectifier par exemple) étant donné que les dents ne peuvent pas être modifiées … Vous risquez de ce fait d’avoir un résultat esthétique final décevant (ce qui pourrait être rédhibitoire avec un patient qui attend de vous un résultat parfaitement naturel …)

 

 

 

 

II 4/ : Choix et principe d’utilisation des piliers coniques

Les piliers coniques qui sont vissés sur les implants vont permettre de transvisser l’armature sur ces implants. Le choix de ces piliers ne peut idéalement être garanti que quand le montage directeur -et donc le couloir prothétique- auront été validés au début de la phase d’élaboration prothétique finale.

Il faut savoir que dans les techniques actuellement développées pour les mises en charge immédiates, des bridges provisoires sont transvissés dès la fin de la chirurgie sur des piliers intermédiaires coniques. Dans ce cas, ces piliers coniques ne sont généralement plus changés ultérieurement pour le bridge final et il faut donc être certain de la position et des axes implantaires dès la conception de départ de ces bridges provisoires.

L’expérience montre que cette planification – bien que très précise en théorie- peut en réalité du fait des aléas liés à la chirurgie implantaire conduire à des positionnements ou des axes des implants qui ne sont pas conformes à la planification initiale : un implant trop désaxé avec un pilier mal choisi risque de fragiliser la partie cosmétique. Donc le fait de laisser des piliers “mal positionnés” en place pour la réalisation prothétique finale peut générer un risque de fragilisation important pour la partie cosmétique du bridge final.

Il faut donc être très attentif à ces positions ou axes des implants dès le début de la phase protjétique finale et ne pas hésiter à prendre la décision de changer l’angulation d’un pilier, même si cela complique votre travail !

 

Technique “direct-implants” sans piliers coniques ou technique en deux étages avec piliers coniques ?

Certaines firmes prônent la technique du “direct-implants” qui consiste à concevoir une insertion et un vissage du dispositif prothétique directement sur les implants sans piliers intermédiaires.

Cela pourrait être envisageable pour des implants dont le plateau prothétique est une connexion externe courte (comme les implants originels de la firme Nobel-Biocare) mais impossible à réaliser pour des implants dont la connexion est un hexagone interne en général long. En effet dans ce cas -qui représente une majorité des connexions implantaires des grandes firmes implantaires actuelles- il est impossible qu’une armature puisse rentrer parfaitement sur des implants qui ne sont pas totalement parallèles entre eux (ce qui est toujours le cas sur un maxillaire). Le manque d’ajustage au niveau de ces connexions va de ce fait générer une agrégation de plaque dentaire en bouche et une percolation bactérienne génératrice potentielle d’inflammation et de de dégradation du biotope avec risque élevé de péri-implantites.

Pour notre part, il nous semble indispensable de privilégier l’utilisation de piliers de connexion sur les implants, lesquels vont permettre de positionner cette connexion avec le bridge en “juxta-gingival” sur chaque site implantaire avec un ajustage parfait de l’armature sus-jacente et un nettoyage efficace par le patient.

 

Ces piliers peuvent être droits ou coudés :

 

A noter que les piliers de référence TAC (droits) ou AT (coudés) vont être remplacés par des nouveaux piliers coniques de référence UMUA (voir en dernière partie : Références)

 

II 5/ : Réalisation de l’armature

Après validation de ces étapes l’armature est élaborée en respect du couloir prothétique.

 

II 5 1/ Armature “traditionnelle”

L’armature “traditionnelle” est issue d’une technique de fonderie par coulée (méthode de la “cire perdue” comme pour une couronne coulée). Ce principe de fabrication a été la référence pendant 30 ans.

 

 

L’armature se place sur les piliers implantaires par l’intermédiaire de copings qui peuvent être :

• en titane et sont collés dans l’armature avec une possibilité intéressante de repositionnement directement en bouche si l’empreinte était inexacte à l’un ou l’autre endroit (avec une fissure de la clef en plâtre initialement)
• ou incorporés dans l’armature à partir de pièces calcinables : dans ce cas ils sont coulés à partir d’une pièce calcinable en même temps que l’armature et aucune modification ne peut être réalisée

 

II 5 2/ Armature par CFAO

De conception plus contemporaine, cette fabrication prend depuis peu le pas sur la conception traditionnelle.

L’armature “CFAO” est issue d’un usinage par machine outil en centre spécialisé. Votre laboratoire a envoyé  un fichier numérique à ce centre de traitement CFAO et un bloc de titane va être fraisé jusqu’à obtention de l’armature finalisée.

 

 

 

Important !  A propos du design de l’armature

Une armature trop volumineuse peut être trop encombrante par rapport au couloir prothétique et entraîner de ce fait un risque de fragilisation de la partie cosmétique : la tendance actuelle est de minimiser ce volume métallique de façon à avoir un volume de résine important et de ce fait plus solide.

Le fichier informatique conçu par votre laboratoire peut être validé par vos soins avant d’être transmis au centre de fraisage : par exemple par rapport au design et au volume de l’armature.

 

II 5 3/ Test de Sheffield

L’armature est mise en place sur les implants en bouche et les vis serrées d’abord légèrement à la main puis fortement selon le principe du test de Sheffield (visser d’un côté d’abord puis de l’autre côté).

Si vous vissez d’abord d’un côté et que vous constatez que l’armature se soulève de l’autre côté c’est que votre empreinte n’était pas précise et que votre vérification avec la clef en plâtre a été mal faite : dans ce cas il est plus prudent de reprendre l’empreinte secondaire ou d’en parler avec votre laboratoire de prothèse.

 

II 6/ : Derniers essais, finition et polymérisation

 

II 6 1/ Derniers essais

Est-il nécessaire de vérifier le bon ajustage de l’armature en bouche ? à priori non puisque vous avez validé initialement votre empreinte par la passivité d’ajustage d’une clef en plâtre.

Il peut toutefois être intéressant de faire une dernière vérification en bouche du montage des dents sur l’armature avant la polymérisation finale, comme par exemple pour valider le bon accès au brossage ou pour vérifier la bonne fonctionnalité du dispositif en place :

 

 

 

 

 

II 6 2/ Derniers réglages d’occlusion avant polymérisation

Il nous semble plus prudent de faire une fois encore une dernière vérification de l’équilibrage en occlusion et des réglages des entrées et sorties de cycle masticatoires. Consultez le webinar  “gérer le bruxisme” (à partir de la 20ème minute)

 

II 6 3/ Polymérisation

Cette dernière étape de polymérisation est l’affaire du laboratoire et n’appelle pas de commentaires particuliers.

Le soubassement du bridge transvissé doit être privilégié en résine pour faciliter des modifications éventuelles dans le temps (en cas de résorption tissulaire par exemple) :

 

II 8/ : Pose du bridge

 

Nettoyages des filetages aux ultra-sons

Les DM doivent être passés aux ultra-sons afin de nettoyer parfaitement les filetages de diverses pollutions (poussières de caoutchouc ou de revêtement du laboratoire par ex) avant d’être mises en place sur les implants en bouche.

Ce nettoyage par ultra-sons peut se faire soit au laboratoire soit à votre cabinet. Si vous n’êtes pas équipés, il est vivement recommandé de nettoyer au moins le filetage des vis avec un tampon de gaze alcoolisé.

En effet les vis ou les piliers qui vont être mis en place doivent être parfaitement propres afin de ne pas polluer le filetage interne des implants ou des piliers : un dépôt dans ce filetage interne serait difficile à nettoyer et risquerait d’empêcher un bon serrage des vis (qui pourraient donc se dévisser de façon inopinée).

 

Serrage des vis

Vérifier que les piliers coniques soient vissés à un couple de 30N.cm.

Pour le serrage des vis qui fixent le bridge sur ces piliers il est impératif que la force de serrage soit inférieure à celle des piliers coniques car en cas de démontage ultérieur, si ces vis sont serrées au même couple que les piliers (ou à un couple supérieur) vous ne serez pas capable de les dévisser : ce sont les piliers qui se dévisseront mais vous ne pourrez pas désolidariser le bridge des piliers …

 

Réglages d’occlusion et Obturation de l’accès aux vis

Dès la mise en bouche du travail, un réglage de l’occlusion est conseillé en latéralité ou en incision à ce stade mais sans rentrer dans des réglages trop sophistiqués . Il est préférable de laisser votre patient s’habituer quelques jours à sa nouvelle restauration avant de faire des réglages fins de l’occlusion environ 8 jours plus tard

Les puits d’accès seront obturés une fois les réglages d’occlusion validés quand vous serez certains de ne plus avoir à démonter le bridge

 

Pour cette obturation des puits d’accès, il est communément admis de placer un coton, un cône de gutta ou une boule de Téflon imprégnés de chlorhexidine comme on peut souvent le voir dans la littérature scientifique. Mais ces dispositifs médicaux (DM) ne sont pas certifiés aux normes européennes et on pourrait vous reprocher de les avoir mis en place. Un cône de gutta par exemple est un DM certifié pour l’usage en endodontie mais pas en prothèse !

Nous vous renvoyons à la Fiche Pratique “Restauration sectorielle” au chapitre : III 7 4/ Protection des vis : quel dispositif ?

 

Education au passage des brossettes

Votre patient(e) est novice …  et a besoin de vos conseils, de votre expertise et de votre bienveillance ! (ou celle de votre assistante) pour une démonstration à propos du passage des brossettes. Ce point est important et il ne faut pas le négliger et ne pas hésiter à redonner un RV suffisamment long pour reprendre méthodiquement cet apprentissage. Dans cet esprit une réévaluation de l’aptitude au brossage est nécessaire dans un délai de 3 mois puis régulièrement par la suite selon le profil de votre patient …

 

Gouttière de protection

Il est pour nous indispensable de prévoir systématiquement une gouttière de protection -en général de port nocturne- afin de diminuer les stress parfois très importants qui peuvent être appliqués aux dents prothétiques, en particulier dans un contexte de bruxisme. Cette goouttière est réalisée par le laboratoire après polymérisation directement sur le dispositif prothétique.

La littérature scientifique montre que le port de cette protection diminue par deux le risque de fractures cosmétiques. On comprend par ce chiffre que ce risque n’est jamais réduit à zéro et il faut bien expliquer à vos patients que cette restauration n’est pas magique malgré tous les efforts déployés et qu’il faut s’attendre à des réinterventions en général du fait de fractures cosmétiques.

Là encore nous vous invitons à consulter le webinar  “gérer le bruxisme”  (à partir de la 29ème minute)

 

 

 

 

III/ Références des dispositifs les plus utilisés

 

Il y a en fait beaucoup plus de références que celles que nous évoquons ici ! Pour plus de détails, consulter les catalogues :

• catalogue TSX 2023
• catalogue sorti récemment : “Solutions prothétiques pour implants TSX, Trabecular, TSV et Eztetic“
• catalogue “Gentek“

en sachant que nous attendons avec impatience un catalogue unique et global qui réunira de façon synthétique tous les dispositifs !

 

–  tournevis HX1,25 ou HXL1,25

Ce tournevis “universel” est utilisable pour tous les dispositifs du système ZimVie sauf pour la vis hexalobulaire qui fixe les piliers Gentek profilés

Le profil carré supérieur permet l’utilisation d’une clef de serrage pour contrôler le couple de vissage des pièces (20 ou 30 Newton/cm par exemple)

 

–  clefs dynamométriques pour ces tournevis HX

la clef dynamométrique TWR nécessite un entretien régulier ! consulter la page 11 du “Guide des Trucs et astuces 2023” de Zimvie

–  tournevis pour contre-angle

Pour les adeptes du serrage avec un contre-angle avec torque contrôlé

 

–  tournevis rétentif GemLock

Ce tournevis a la particularité d’être rétentif (très pratique pour la manutention) et de permettre un serrage fort à la main du fait de son diamètre de préhension important : il peut être intéressant pour mettre les vis de transfixation du dispositif sur les piliers coniques

 

– transferts et analogues

Tous les transferts ne peuvent être utilisés dans toutes les situations ! le choix est lié à la position de l’implant par rapport au niveau osseux : vous pouvez consulter la fiche “arbre décisionnel pour l’empreinte de plusieurs implants” avant de prendre une décision (en sachant qu’en général nous posons les implants en situation juxta ou supra- crestale ce qui n’a donc pas d’incidence sur le choix des transferts)

Transferts pour empreinte sur implants :

Pour les transferts sur piliers coniques : voir plus loin le paragraphe “piliers coniques”

 

– autre possibilité de transfert : porte-implants

Fournis par le chirurgien ces porte-implants peuvent être utilisés pour une empreinte indirecte avec porte-empreinte du commerce, mais uniquement si les implants sont relativement parallèles entre eux ce qui est rarement le cas au maxillaire

 

– empreinte optique avec piliers Encode

Ces piliers ne font pas l’unanimité pour réaliser une empreinte d’une arcade complète …

– piliers coniques

• les piliers piliers “historiques” connus depuis 20 ans : droits de réf TAC qui ont un plateau prothétique de 3,5mm de diamètre ou coudés  de réf 15AT ou 30AT (selon le degré d’angulation : 15 ou 30 degrés)
• les nouveaux piliers UMUA car la fabrication des piliers TAC va être prochainement arrêtée (mais des réassorts seront disponibles pendant encore quelques années)

 

Piliers coniques “historiques”

 

 

 

Les transferts pour ces piliers déjà en place en bouche sont des transferts pour techniques Pick-up réf: ACTDT (qui ne sont plus visibles dans les nouveaux catalogues mais que vous pouvez trouver dans les anciens catalogues)

Vis de fixation sur les piliers coniques classiques TAC ou AT  réf SCTS qui permettent de transvisser la barre sur les piliers coniques

 

 

 

 

 

 

Les nouveaux piliers coniques réf UMUA qui ont un plateau prothétique d’un diamètre de 3,8mm commun aux autres grands systèmes implantaires (et qui vont remplacer les TAC) :

Références des vis de fixation correspondant à ces piliers : UMUA-S ou UMUA-ASCTS (pour les piliers désaxés)

 

 

 

Pour une empreinte de ces piliers s’ils sont déjà en bouche, nous recommandons les transferts directs réf : UMUA-OTIC :

en sachant qu’il existe des scanbodies pour les techniques d’empreinte optique (voir bas de la page 6 du catalogue : “Solutions prothétiques pour implants TSX, Trabecular, TSV et Eztetic”

 

IV/ A propos des piliers “compatibles”

 

Il existe actuellement sur le marché une multitude de piliers qui sont faussement appelés “compatibles” et qui ne sont pas fabriqués par la société ZimVie. Ces piliers dont l’usinage industriel peut être imparfait en regard des contraintes de précision et de tolérance peuvent générer :

• des problèmes mécaniques au niveau prothétique avec risque de dévissages ou même de fractures des composants prothétiques
• des problèmes biologiques au niveau d’un implant pouvant aller jusqu’à l’obligation de déposer cet implant

La société ZimVie nous rend attentifs au fait que la mise en place de ce type de pilier fait perdre la garantie du travail prothétique par son centre d’usinage ZfX de même que la garantie sur l’implant.

 

Vous pouvez consulter deux Pdf d’articles évoquant l’intérêt des bridges sur barre fraisée versus bridges transvissés dans certaines situations cliniques défavorables : 

ID 17 Dr METZ copie

LS54-DRS-METZ-scit

 

Très interessant aussi à consulter : les bonnes pratiques de la profession

 

Si vous avez des questions n’hésitez pas à nous appeler au 03 88 23 15 15 ou à contacter Marie Mingaud (‭06 31 78 66 07‬) représentante ZimVie que nous remercions pour sa contribution ainsi que Gregory Lemaire