La restauration complète d’une arcade peut s’envisager :

• par une restauration fixe en général transvissée (voir Fiche Pratique « Restauration complète transvissée »)
• par une restauration amovible sur une barre « classique » de Dolder (voir Fiche Pratique « Prothèse sur barre de Dolder » )
• par une restauration amovible sur une barre fraisée, véritable poutre d’ancrage à une prothèse amovible télescopique : option que nous décrivons dans cette présente fiche pratique

 

Dans certaines situations cliniques difficiles, la barre de Dolder est remplacée par une barre fraisée beaucoup plus conséquente physiquement avec une stabilité et une rétention prothétique exceptionnelles qui ont conduit un certain nombres d’auteurs dans la littérature scientifique à qualifier cette option de « bridge amovible ».

Cette option décrite pour la première fois au début des années 80 est relativement peu utilisée malgré des avantages déterminants dans des contexte difficiles de perte tissulaire très importante ou de bruxisme.

Fiche pratique réactualisée août 2024

Vous pouvez aussi consulter la fiche pratique : « Trucs et astuces en prothèse amovible »

 

Astuces :

– étant donné la longueur de cette fiche pratique, nous avons placé un sommaire qui est « dynamique » : en cliquant sur une ligne de ce sommaire vous serez envoyé directement au paragraphe correspondant (pour revenir au sommaire : cliquez sur la flèche en bas à droite de votre écran)

– si vous cliquez sur un lien dans le texte (en général souligné ou en bleu), une page s’ouvrira séparément dans une nouvelle fenêtre, ce qui vous permettra d’avoir une vision plus synthétique et une exploitation plus efficace de toutes les informations

– si vous souhaitez imprimer cette fiche pratique, il vous suffit de cliquer sur l’icône d’imprimante en haut à droite

 

Glossaire :

– un bridge sur barre fraisée est aussi appelé « double barre », prothèse amovo-inamovible, bridge ou prothèse télescopique sur barre fraisée

– pilier conique = pilier prothétique pour prothèse transvissée (MUA dans d’autres systèmes = Multi Unit Abutment)

– CFAO : Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur

 

 

I/ Concepts

 

I 1/ Caractéristiques

La barre fraisée ne ressemble pas à une barre de Dolder ou d’Ackerman : c’est en fait un véritable « rail » très solide qui est transvissé sur des piliers coniques en bouche. La prothèse amovible télescopique est tenue par friction par l’intermédiaire d’une contre-barre métallique, la rétention étant complétée par des attaches type boutons-pression répartis en tripode

 

I 2/ Avantages Inconvénients

Nous comparons ici cette option de prothèse amovible télescopique avec l’option fixe par bridge transvissé pour laquelle elle peut représenter une alternative

 

I 2 1/ Bridge transvissé

Avantages :

• restauration démontable par le praticien
• rendu esthétique très satisfaisant grâce à la fausse gencive en résine et à l’animation naturelle du montage facilitée par l’utilisation des dents du commerce
• coût inférieur à un bridge en céramique scellé sur faux-moignons
• réparations possibles en bouche
• étapes de réalisation simples, tant au fauteuil qu’au laboratoire

Inconvénients :

• la nécessité de garder un accès au passage des brossettes de nettoyage peut générer une difficulté à contrôler la salive et l’air lors de l’élocution
• dans un contexte de bruxisme, les dents d’un bridge supérieur qui sont souvent en porte à faux par rapport aux dents de l’arcade inférieure peuvent subir des stress mécaniques importants avec casse de résine (souvent une cuspide vestibulaire) ou perte globale de la dent (voir pdf en bas de page)
• ces problèmes mécaniques peuvent être répétitifs au point qu’un bruxisme important représente une contre-indication à cette option de traitement (cf pdf bas de page)

 

I 2 2/ Prothèse amovible sur barre fraisée

Avantages :

Etant totalement implanto-porté sur une barre de longue portée, le bridge sur barre fraisée est très stable et a un comportement très proche d’un bridge (d’où cette appellation) tout en ayant une certaine résilience octroyée par l’emboitement de ces deux pièces rapportées télescopiques. Du fait de sa caractéristique totalement implanto-portée, le recouvrement du palais n’est pas utile pour cette option, ce qui la rend très attrayante pour les patients !

Cette construction permet une barrière étanche et donc un bon contrôle de la salive et de l’air au moment de l’élocution tout en offrant une possibilité de nettoyage idéal de la barre une fois la prothèse retirée (ce qui n’est pas le cas du bridge transvissé). Ce nettoyage efficace est une condition indispensable pour la pérennité de nos traitements. Cette option est de ce fait indiquée pour des patients à capacité de nettoyage … réduite !

Tous nos patients qui ont vécu des moments « difficiles » du fait de fractures inopinées et répétées sur leurs bridges transvissés et qui ont été équipés de bridges sur barre fraisée n’ont plus vécu aucun incident majeur !

La prothèse sur barre fraisée est de ce fait très adapté à :

• une forte résorption
• un contexte de bruxisme
• une optimisation du nettoyage par le patient

Inconvénients :

Tout en ayant un comportement proche d’un bridge, cette option est néanmoins amovible, ce que certains de nos patients refusent dans le concept. Une fois la prothèse déposée, l’aspect esthétique de la barre est assez particulier et peut sembler difficile à accepter (souvent pour des femmes) : ce point est important et doit être évoqué dès la prise de décision initiale car il peut conduire à un litige une fois le travail réalisé. Il faut préciser que le contexte de choix de cette option (forte résorption ou fort bruxisme) concerne généralement des patients qui ont surtout une préoccupation fonctionnelle et qui sont souvent lassés par des épisodes de casses cosmétiques à répétition.

 

I 3/ Lecture conseillée

Le bridge sur barre fraisée a été relativement rarement évoqué en 30 ans malgré l’intérêt de son choix. Nous conseillons la lecture d’une publication très intéressante, celle de Bueno-Samper et col qui fait la synthèse d’une vingtaine d’articles traitant de ce sujet entre 1998 et 2008 : The implant-supported milled bar overdenture : A literature review

 

I 4/ Principe de la construction

Classiquement, le principe est de guider l’élaboration de la prothèse à partir des données cliniques fournies par une prothèse amovible initiale ou un montage directeur.

Si votre patient est porteur d’une prothèse amovible satisfaisante sur le plan de l’esthétique, de la relation inter-maxillaire, de l’équilibre occlusal vous pourrez utiliser cette prothèse pour transmettre au laboratoire les informations nécessaires à la réalisation du bridge par l’intermédiaire d’un duplicata de cette prothèse et de clefs ou par voie numérique

 

Si ce n’est pas le cas, un montage directeur devra être envisagé dans un premier temps. Les étapes pour obtenir ce montage correspondent à celles de la réalisation d’une prothèse amovible traditionnelle, sans toutefois aller jusqu’à la polymérisation. Après validation en bouche, la maquette d’essai avec les dents pourra être aussi dupliquée au laboratoire.

La réalisation prothétique finale ne sera satisfaisante que si les implants ont été positionnés correctement. Il est donc primordial pour le chirurgien d’avoir les informations nécessaires pour un placement adéquat de ces implants, en général grâce à un guide chirurgical obtenu en dupliquant la prothèse amovible initiale ou le montage directeur que vous aurez élaboré

 

C’est l’objectif prothétique qui guide la procédure chirurgicale et non l’inverse ! Si les implants n’ont pas été placés en fonction d’une planification prothétique initiale cohérente, vous risquez de vous trouver dans une impasse pour obtenir un travail satisfaisant : N’acceptez pas d’un chirurgien un cas qui a été implanté sans concertation préalable avec vous ni une planification prothétique initiale bien structurée avant la chirurgie

 

II/ Elaboration : Pas à pas

 

L’intégration des implants ayant été validée par l’équipe chirurgicale, vous allez à présent débuter votre reconstruction prothétique.

Celle-ci va commencer par les empreintes qui aboutiront à la confection du maître-modèle sur lequel le bridge sera réalisé.

 

II 1/ Empreinte pour élaboration du maître-modèle

Quatre types d’empreintes sont possibles :

• L’empreinte physique (= avec pâte) directe (= pick-up) : le porte-empreinte garni de sa pâte est retiré avec les transferts dont les vis de fixation ont été préalablement desserrées avant le retrait du porte-empreinte
• L’empreinte physique indirecte (= pop-in) : le porte-empreinte garni de sa pâte est retiré sans les transferts qui sont dévissés dans un deuxième temps et repositionnés dans l’empreinte après avoir été équipés de leurs analogues d’implants
• L’empreinte physique (= avec pâte) avec des piliers Encode
• L’empreinte optique (= avec caméra) avec scanbodies ou piliers Encode

 

II 1 1/ Technique « classique » : l’empreinte physique avec pâte

Le maître modèle est élaboré à partir d’une empreinte classique (directe ou indirecte) avec des pièces spécifiques, appelées transferts qui positionnés sur les implants ou des piliers coniques déjà en place (il peut aussi être conçu de façon numérique pour une technique CFAO (voir paragraphe suivant pour cette technique).

Précision importante : Nous considérons dans ce paragraphe que l’empreinte se fera à partir des implants « nus » afin d’élaborer un maître modèle équipé d’analogues de ces implants.

Les piliers intermédiaires qui serviront à visser la barre seront choisis dans un deuxième temps (après essai prothétique et validation du couloir prothétique) et installés sur le modèle pour la réalisation finale. Il sera alors nécessaire de mettre ces piliers en place en bouche à chaque manipulation à partir du moment où ils auront été choisis.

Sur le plan biologique le fait de visser ou dévisser fréquemment des pièces sur ces implants n’a pas d’incidence sur la stabilité osseuse péri-implantaire si les implants sont juxta ou légèrement supra-osseux ce qui est en général notre choix.

Pour notre part, nous privilégions donc la confection d’un maître modèle avec les analogues des implants « nus »

 

II 1 1 a/ L’empreinte physique directe

= « pick-up » ou « à ciel ouvert » avec porte empreinte ouvert

Cette empreinte n’est pas évidente pour les « novices » et nous vous recommandons de lire attentivement ce paragraphe car à partir d’une bonne empreinte les étapes suivantes vont s’enchaîner de façon très fluide !

Pour bien réussir votre empreinte directe, nous vous recommandons de la réaliser avec un porte-empreinte individuel à fenêtres réalisé au laboratoire à partir d’une première empreinte

Pour faire réaliser le PEI au laboratoire on a pour habitude de faire une première empreinte des piliers de cicatrisation en place. Mais le modèle primaire qui en découle ne permet pas au prothésiste d’avoir une information précise des axes implantaires ni du positionnement vertical qu’il doit prévoir pour placer  les fenêtre d’émergence des vis des transferts : en effet l’empreinte des piliers de cicatrisation -lesquels sont à ras de la gencive- ne donne pas d’informations à ce sujet.

 

Le « truc » du spécialiste pour la fabrication du PEI :

La première empreinte doit permettre au laboratoire de pouvoir obtenir un premier modèle déjà équipé avec des analogues : il pourra ainsi placer les transferts directs sur les analogues de ce premier modèle afin de préparer le PEI à fenêtres de façon extrêmement précise. Vous n’aurez ainsi aucun réglage à faire au fauteuil lors de votre séance d’empreinte secondaire et les ouvertures pour la sortie des vis ne seront pas trop importantes. Le matériau à empreinte sera ainsi bien contenu dans le PEI et l’empreinte n’en sera que plus précise.

Cette première empreinte pourra être faite de façon simple, économique et pourtant efficace avec des porte-implants servant de transferts (fournis par le chirurgien) et un simple porte-empreinte fermé du commerce (type Rimlock) et un alginate ! Ces transferts pourront même être équipés par des analogues de récupération (fig 6).

On nous rétorque parfois que cette première empreinte avec un alginate n’est pas précise. Elle n’est certes pas d’une grande précision mais elle permet au prothésiste de fabriquer un PEI à fenêtres qu’il va régler sur les transferts directs que vous lui aurez fournis, ce qui vous permettra de placer ces transferts et le PEI en bouche sans réglage particulier tout en étant assuré que les transferts seront bien pris dans le volume du PEI (point important pour la précision de l’empreinte). Cette première empreinte à l’alginate n’est donc en effet pas très précise mais :

• elle l’est beaucoup plus qu’une simple empreinte des piliers de cicatrisation en bouche
• l’imprécision sera corrigée par l’empreinte secondaire

 

 

Cette empreinte secondaire se fait en double mélange avec préférentiellement une pâte à empreinte souple type polyether. Nous privilégions l’Impregum (3M Espé) qui est un produit monophase très performant (idéalement préparé avec l’appareil automatique « Pentamix »).

 

La pâte est mise en place avec la seringue autour des transferts puis immédiatement après, le porte-empreinte enduit par l’assistante vient coiffer les transferts.

 

 

 

Cette empreinte nécessite souvent 4 mains voire 6 (sur la photo en haut à gauche de la figure 8 : les écarteurs sont maintenus par le patient).

Il est important de dégager rapidement la pâte au niveau des fenêtres pour accéder aux vis qui seront dévissées et sorties complètement après prise de l’empreinte (on peut éventuellement placer une boule de cire sur l’extrémité des vis afin de les dégager plus facilement).

Pour augmenter la fixité des transferts dans l’empreinte directe, vous pouvez envisager de les solidariser avec une résine type Duralay ou Patern (GC). Mais attention ! si la portée de cette résine est trop importante il est possible que sa polymérisation induise une tension qui se relâchera au retrait des transferts avec un risque de légère déformation : il peut être plus prudent de faire une petite section au niveau de cette portée importante pour remettre une petite goutte de résine dont la polymérisation ne génèrera pas de tension :

 

Nos recommandations :

1/ Il est déconseillé d’utiliser un silicone classique pour ce type d’empreinte car vous aurez du mal à plaquer correctement le porte-empreinte en bouche du fait de la densité du produit et vous risquez d’avoir une empreinte imprécise, voire fausse : l’Impregum (3M Espé) est recommandé !

2/ Avant l’empreinte, il est conseillé de s’entraîner à mettre le porte-empreinte en bouche « à vide » sur les transferts autant de fois que nécessaire pour que le geste soit fluide et efficace. Il faut savoir en effet qu’au moment où le porte empreinte est rempli de pâte, sa mise en place sur les transferts, eux même enduits, devient plus difficile et aléatoire et un moment d’énervement arrive souvent si le porte empreinte vient buter sur une vis sans qu’on comprenne pourquoi : le fait de retirer puis remettre, de chercher transversalement l’axe d’insertion du porte empreinte va contribuer à rendre cette empreinte de mauvaise qualité, d’où l’intérêt de parfaitement maîtriser le geste avant le moment déterminant :

 

 

3/ vous pouvez placer un plot de cire sur l’extrémité des vis afin de pouvoir les dégager facilement de la pâte à empreinte avant le retrait du porte-empreinte :

 

 

Pour cette empreinte pick-up les pièces nécessaires sont :

– des transferts spécifiques à choisir en fonction du diamètre de l’implant ref : DHT (3/4, 4/4, 4/5 etc. selon le rapport fourni par le chirurgien) ; précisons qu’il existe aussi des transferts directs spécifiques aux piliers coniques

– un tournevis « universel » (HX ou HXL 1,25) activable soit manuellement soit avec une clef dynamométrique (sans intérêt dans cette étape) ou un tournevis manuel à grip (Gemlock réf : HXGR 1,25)

 

Les références sont redonnées en fin de cette fiche.

 

II 1 1 b/ L’empreinte physique indirecte

Elle est plus simple et facile que l’empreinte directe et permet l’utilisation de porte-empreintes du commerce type Rimlock, ASA ou Jouvin sans passer par un PEI à fenêtres

Elle ne peut toutefois être mise en oeuvre que si les implants sont relativement parallèles ce qui est rarement le cas, en particulier au maxillaire. En effet l’empreinte étant retirée des transferts qui restent en bouche (avant d’être dévissés) si ces transferts sont divergents, la pâte à empreinte risque d’être déformée ou déchirée par le retrait du matériau et l’empreinte sera de ce fait faussée.

Le travail à 4, voire 6 (!) mains est aussi nécessaire et le type de matériau à empreinte est le même que dans la technique directe : nous privilégions l’Impregum

 

 

Cette empreinte est considérée comme moins précise que la première mais est néanmoins choisie par certains d’entre vous dans la mesure où elle est mise en oeuvre avec un geste efficace et selon une technique bien maitrisée :

 

Une fois l’empreinte retirée, des analogues sont vissés aux transferts qui sont placés ainsi très facilement dans leurs logements. Il est conseillé au praticien de repositionner lui même les transferts dans l’empreinte au fauteuil plutôt que de laisser cette manipulation au prothésiste. Si le positionnement ne se fait pas de façon précise, il pourra ainsi prendre l’initiative de reprendre l’empreinte tant que le patient est encore au fauteuil :

 

 

Pour cette empreinte, les pièces nécessaires sont :

– des transferts spécifiques à choisir en fonction du diamètre de l’implant ref : HLT (3/4, 4/4, 4/5 etc. selon le rapport fourni par le chirurgien) ; précisons qu’il existe aussi des transferts indirects spécifiques aux piliers de connexion TAC (ref ACTIT)

– les porte-implants ont la spécificité dans la firme Zimmer de pouvoir servir de transferts (ils peuvent vous être fournis en quantité illimité et à titre gracieux par votre chirurgien !)

– un tournevis « universel » (HX ou HXL 1,25) activable soit manuellement soit avec une clef dynamométrique (sans intérêt dans cette étape) ou un tournevis manuel à grip (Gemlock)

 

Les références sont redonnées en fin de cette fiche.

 

II 1 1 c/ L’empreinte physique indirecte avec piliers Encode

Cette possibilité est évoquée ici dans le chapitre des empreintes « physiques » car ces piliers Encode -dont la destination est plutôt à visée « empreinte optique »- peuvent néanmoins être enregistrés avec une pâte type Impregum pour ceux qui ne possèdent pas de caméra.

L’arrivée récente des piliers de cicatrisation Encode qui ont une deuxième fonction essentielle de piliers d’empreinte a révolutionné les pratiques depuis peu de temps. L’encodage fraisé sur son plateau supérieur permet au laboratoire de l’identifier très précisément (et de donner les informations sur l’implant sous-jacent) à partir d’une empreinte “physique” classique ou d’une empreinte numérique.

Les piliers Encode ont été mis en place par le chirurgien et vous pouvez -si vous ne possédez pas de caméra- en faire un enregistrement avec pâte à empreinte sans manipulation spécifique : l’empreinte est d’une facilité exceptionnelle (privilégier l’Impregum).

Nous tenons toutefois à préciser que les piliers Encode ne font pas l’unanimité du fait du manque de précision sur une arcade complète …

Nous recommandons de consulter les fiches pratiques :

• « La double fonction du pilier Encode« 
• « Arbres décisionnels pour l’empreinte de plusieurs implants »

 

II 1 1 d/ L’empreinte de l’arcade antagoniste

La précision de cette empreinte est déterminante pour le réglage de l’occlusion de la future construction implantaire

Nous conseillons un porte empreinte fermé type Rimlock ou ASA (proscrire les porte empreinte perforés) avec de l’alginate et d’enduire préalablement l’alginate au doigt sur les faces occlusales.

 

 

Le maître modèle peut alors être coulé pour vérification de la précision de l’empreinte par une clef en plâtre (voir plus loin) :

 

II 1 2/ Technique « optique » avec caméra (pour CFAO)

Cette technique numérique ne fait pas l’unanimité actuellement quand il s’agit d’une restauration complète et un certain nombre de laboratoires préfèrent une empreinte classique avec Impregum !

Vous retrouverez une synthèse intéressante pour la prise de décision sur la technique d’empreinte à privilégier selon la position de l’implant dans la fiche pratique : Arbres décisionnels pour l’empreinte de plusieurs implants

Cette empreinte est faite avec des transferts de dernière génération :

• Scanbodies (fig 21 a et b) : recommandés
• Piliers Encode (fig 23) : déconseillés

 

II 1 2 a/ Empreinte optique avec scanbodies

L’utilisation des scanbodies est privilégiée par certains d’entre vous et par les prothésistes pour une empreinte plurale, la considérant plus précise qu’avec des piliers Encode (en tout cas les Encodes de la première génération)

Ces scanbodies évoluent et seront prochainement modifiés pour une mise en place plus facile sur des implants de diamètres étroits

 

! Attention de ne pas confondre lors de votre commande avec les scanbodies de laboratoire (qui ne sont pas les mêmes ! ce qui sera changé dans les prochains mois)

Il existe aussi des scanbodies pour réaliser une empreinte optique sur des piliers coniques déjà en place, si vous avez choisi de faire votre construction à partir des piliers coniques en place sur les implants (sans avoir besoin de les démonter)

 

Les références sont redonnées en fin de cette fiche.

 

II 1 2 b/ Empreinte optique avec piliers Encode

La nouvelle génération de piliers Encode (réf TEEHA) qui remplace la précédente (réf TEHA) permet plus de précision pour l’empreinte car l’encodage du plateau supérieur est plus important, permettant ainsi une exploitation plus précise des données pour le laboratoire. Cette empreinte avec ces nouveaux piliers Encode est commentée par le fabricant comme étant fiable pour des restaurations sectorielles et complètes. Mais nous tenons à préciser que dans notre pratique, nos laboratoires de prothèse continuent à nous demander de prendre une empreinte avec des piliers Scan-bodies plutôt que des piliers Encode, même ceux de la dernière génération et même pour certains de prendre une empreinte classique directe avec Impregum !

Ces piliers Encode se manipulent en cas de besoin avec votre tournevis universel classique  (hexagonal 1,25 réf HX&,25 ou HXGR1,25)

 

Ces nouveaux piliers Encode existent en plusieurs références : TEEHA 3, 4 ou 5 (selon le diamètre du col de l’implant) pour tous les implants TSV ou TSX (sauf les rares implants “étroits”: TSX et Eztetic de plateforme prothétique à 2,9 mm réf : CEEHA). Nous précisions à nouveau que ces références avec deux E correspondent à la nouvelle génération de piliers Encodes qui remplace la première.

L’encodage fraisé sur le plateau supérieur de ce pilier Encode permet au laboratoire de l’identifier très précisément en ayant toutes les informations sur l’implant sous-jacent (fig 1a). Il est néanmoins plus prudent de donner en plus au laboratoire les références du pilier Encode ainsi que les références des implants (toutes ces informations vous ont été transmises par l’équipe chirurgicale lors du rapport de chirurgie).

Les références sont redonnées en fin de cette fiche.

 

II 1 3/ Vérification de la précision de l’empreinte par une clef en plâtre

Cette étape est très importante en restauration complète avant de passer à la réalisation de l’armature.

L’exactitude du modèle doit être vérifiée en réalisant une clef en plâtre (ce plâtre doit être assez fragile comme le plâtre Snow White) à partir de pièces insérées sur les analogues d’implants (comme par exemple des transferts ou des porte-implants dont les hexagones ont été sectionnés pour permettre une désinsertion aisée).

 

La clef doit être mise en place sur les implants en bouche et les vis serrées d’abord légèrement à la main puis fortement : la clef peut se fissurer ou même casser ce qui signe une inexactitude de votre empreinte secondaire. Il est important de préciser que vous ne devez pas avoir peur de serrer fortement les vis car c’est à cette étape que vous devez vérifier l’exactitude de votre empreinte secondaire !

Dans une grande majorité des cas, une empreinte bien maîtrisée conduit à une précision suffisante et donc la clef en plâtre ne fracture pas

 

 

Une fissure ou une fracture de cette clef en plâtre signe une inexactitude du modèle au niveau d’un des transferts (correspondant à la fracture) et donc un défaut de l’empreinte. Dans ce cas, deux alternatives sont possibles :

• l’empreinte secondaire est reprise
• si une fissure minime apparaît, l’endroit à problème est signalé au laboratoire qui désolidarisera le futur coping sur ce site (voir plus loin : armature traditionnelle fig 32 c)

 

II 2/ La relation inter-maxillaire (RIM)

 

II 2 1/ Prise de la RIM traditionnelle

Deux cas de figures peuvent se présenter :

1/ Il n’existe pas d’élément de référence -comme une prothèse existante- pouvant aider le prothésiste à préparer une maquette de RIM personnalisée : il va donc préparer une maquette de RIM conventionnelle comme un bourrelet en Stens.

2/ Une prothèse existante (qui a pu être à l’origine d’un guide chirurgical pour placer de façon cohérente les implants- cf chapitre d’introduction : « Principe de la construction »-) peut être dupliquée pour servir de maquette de RIM

Cette option est très intéressante car elle permet d’enregistrer une RIM fonctionnelle, le patient étant en effet à l’aise dans ses sensations avec cette maquette puisqu’elle est la réplique de sa prothèse : il va se mettre en relation d’intercuspidation très naturellement et sans grand risque d’erreur de positionnement.

 

 

 

L’utilisation de ce duplicata permet de transférer des informations de premier ordre pour le laboratoire : relation inter-maxillaire, dimension verticale, montage des dents, ligne du sourire et son travail pour le montahe des dents prothétiques sera grandement facilité avec peu de risques d’erreurs.

 

Comment transférer cet enregistrement de la bouche vers l’articulateur ? le truc des spécialistes :

Des piliers de cicatrisation sont placés en tripode pour soutenir le duplicata qui est calé avec du silicone pour être transféré sur le maître modèle sur lequel ont été positionnés des piliers identiques. La mise en articulateur se fait ainsi de façon précise et sécurisée :

 

 

II 2 2/  Prise de la RIM par enregistrement numérique

C’est une nouvelle alternative qui est proposée depuis peu et qui semble séduisante mais qui demande plus d’expérience et qui comporte plus de pièges qu’il n’y parait …

Le principe est d’enregistrer au moyen d’un arc facial « numérique » la dynamique des différents mouvements de la mâchoire. Le problème peut résider dans le fait que si le patient ne porte pas une prothèse qui lui permette un certain guidage pour cet enregistrement il risque de faire en quelque sorte des mouvements « dans le vide » qui ne sont pas le reflet de la réalité fonctionnelle avec les entrées et sortie de cycles. Par ailleurs les maquettes d’enregistrement mises en bouche peuvent être ressenties comme des « corps étrangers » qui pourront peut-être empêcher le patient de développer ces mouvements fonctionnels.

Voici un exemple d’enregistrement par un arc facial numérique (il faut préciser que dans ce cas « très théorique » la patiente est totalement dentée …)

 

Donc, en plus du fait que ces arcs faciaux numériques ont un coût très élevé, il faut rester prudent quant aux enregistrements obtenus : des essais minutieux lors de l’étape du montage dentaire ultérieur seront nécessaires pour vérifier la fonctionnalité des entrées et sorties de cycles de mastication.

 

II 3/ Le montage directeur

 

Ce montage va permettre de valider la position des dents prothétiques et de déterminer ainsi le couloir prothétique pour la réalisation de l’armature

 

II 3 1/ Technique traditionnelle

Grâce aux informations transférées par le duplicata et par le biais de clefs en silicone, votre laboratoire peut vous livrer un montage dès la séance suivant celle de la RIM. Ce montage peut se faire à ce stade comme pour une prothèse amovible traditionnelle : un montage de dents du commerce sur une base en cire ou plutôt sur une base dure (plus stable en bouche) :

 

 

Le montage pourra éventuellement être stabilisé par les piliers de cicatrisation pour plus d’efficacité en bouche

 

A ce stade votre travail est donc identique à l’élaboration d’une prothèse amovible ; vous avez simplement à gérer un montage de dents du commerce : milieu, ligne du sourire, DV, animation etc.

Le fait de travailler avec des dents du commerce et pouvoir animer ce montage selon votre initiative au fauteuil vous donne beaucoup de facilités pour obtenir un résultat esthétique apprécié et validé par vos patients

 

Le montage prothétique est  un véritable montage directeur quelle que soit l’option choisie par la suite : que ce soit un bridge transvissé ou amovible sur barre ou même un bridge céramique scellé sur faux-moignons

Ce montage directeur va permettre de valider l’option prothétique choisie initialement : en fonction du degré de masse tissulaire à reconstruire et selon la gestion des axes l’une ou l’autre option sera plus appropriée

 

II 3 2/ Premiers réglages d’occlusion

L’occlusion est un facteur très important pour la conception d’une restauration implantaire car la rigidité de ces constructions implanto-portées entraîne un risque de fractures diverses important (en premier lieu des fractures cosmétiques) en particulier dans un contexte de bruxisme.

Mais il faut rappeler que pour cette option de prothèse amovible sur barre fraisée qui comporte un certain degré de résilience nous avons une certaine tolérance vis à vis des forces mécaniques et que les risques de casse cosmétique sont réduits (contrairement à un bridge transvissé qui est beaucoup plus rigide).

Pour une reconstruction complète sur implants il est plus prudent d’avoir une occlusion balancée (comme en prothèse amovible traditionnelle) afin de bien répartir les forces d’appuis occlusales sur plusieurs dents prothétiques : une protection uniquement canine pourrait générer des stress mécaniques trop importants à ce niveau et provoquer une fracture cosmétique de cette canine.

Nous vous invitons à consulter sur le webinar « gérer le bruxisme » et à regarder à partir de la 20ème minute le chapitre correspondant aux réglages de l’occlusion, en particulier les entrées et sorties de cycles qui sont déterminants pour obtenir une restauration équilibrée.

Se référer aussi au remarquable ouvrage sur l’occlusion de notre regretté ami Marcel Le Gall « La fonction occlusale » en vente aux éditions CdP :

 

II 3 3/ Option CFAO

La CFAO est une option qui devient incontournable actuellement. Elle permet de réaliser toutes les étapes (empreinte, RIM etc.) à partir des techniques numériques.

Le montage numérique conçu au laboratoire va permettre de définir le couloir prothétique qui conditionnera le design de la future armature :

 

Mais ce montage directeur virtuel n’est à notre avis qu’une pâle figure d’un montage traditionnel avec des dents du commerce puisque vous ne pouvez en avoir une matérialisation pour un essai en bouche que par une impression numérique (une imprimante crée couches par couches une maquette de montage) : cette maquette pourra certes être essayée en bouche mais ne permettra aucune personnalisation ou modification en cas d’erreur de conception (DV ou montage dentaire ou occlusion à rectifier par exemple) étant donné que les dents ne peuvent pas être modifiées … Vous risquez de ce fait d’avoir un résultat esthétique final décevant (ce qui pourrait être rédhibitoire avec un patient qui attend de vous un résultat parfaitement naturel …)

 

 

 

II 4/ Choix et principe d’utilisation des piliers coniques

Les piliers coniques qui sont vissés sur les implants vont permettre de transvisser l’armature sur ces implants. Le choix de ces piliers ne peut idéalement être garanti que quand le montage directeur -et donc le couloir prothétique- auront été validés au début de la phase d’élaboration prothétique finale.

 

Technique « direct-implants » sans piliers coniques ou technique en deux étages avec piliers coniques ?

Certaines firmes prônent la technique du « direct-implants » qui consiste à concevoir une insertion et un vissage du dispositif prothétique directement sur les implants sans piliers intermédiaires.

Cela pourrait être envisageable pour des implants dont le plateau prothétique est une connexion externe courte (comme les implants originels de la firme Nobel-Biocare) mais impossible à réaliser pour des implants dont la connexion est un hexagone interne en général long. En effet dans ce cas -qui représente une majorité des connexions implantaires des grandes firmes implantaires actuelles- il est impossible qu’une armature puisse rentrer parfaitement sur des implants qui ne sont pas totalement parallèles entre eux (ce qui est toujours le cas au maxillaire). Le manque d’ajustage au niveau de ces connexions va de ce fait générer une agrégation de plaque dentaire en bouche et une percolation bactérienne génératrice potentielle d’inflammation et de de dégradation du biotope avec risque élevé de péri-implantites.

Pour notre part, il nous semble indispensable de privilégier l’utilisation de piliers de connexion sur les implants, lesquels vont permettre de positionner cette connexion avec le bridge en « juxta-gingival » sur chaque site implantaire avec un ajustage parfait de l’armature sus-jacente et un nettoyage efficace par le patient.

 

Ces piliers peuvent être droits ou coudés :

 

A noter que les piliers de référence TAC (droits) ou AT (coudés) vont être remplacés par des nouveaux piliers coniques de référence UMUA (voir en dernière partie : Références)

 

II 5/ : Réalisation de l’armature

 

Après validation de ces étapes l’armature est élaborée en respect du couloir prothétique.

Cette armature est une véritable poutre fraisée -presque toujours en titane actuellement- de section relativement carrée mais néanmoins légèrement convergente (de 1 à 3 degrés de conicité) pour permettre l’insertion de la contre-barre métallique. La friction de ces deux pièces est importante et assure une rétention très efficace. Cette friction peut néanmoins diminuer avec le temps du fait de l’usure des deux structures métalliques par frottements et il est nécessaire dès l’élaboration de la barre d’anticiper cette perte éventuelle de rétention de la contre-barre par la mise en place d’un tripode d’attaches de type « bouton-pression ».

 

II 5 1/ Armature « traditionnelle »

II 5 1a/ Concept de la barre traditionnelle

L’armature « traditionnelle » est issue d’une technique de fonderie par coulée (méthode de la « cire perdue » comme pour une couronne coulée). Ce principe de fabrication a été la référence pendant 30 ans.

 

 

L’armature se place sur les piliers coniques par l’intermédiaire de copings qui peuvent être :

• en titane et sont collés dans l’armature avec une possibilité intéressante de repositionnement directement en bouche si l’empreinte était inexacte à l’un ou l’autre endroit (avec une fissure de la clef en plâtre initialement)
• ou incorporés dans l’armature à partir de pièces calcinables : dans ce cas ils sont coulés à partir d’une pièce calcinable en même temps que l’armature et aucune modification ne peut être réalisée

 

Test de Sheffield

La barre est mise en place sur les implants en bouche et les vis serrées d’abord légèrement à la main puis fortement selon le principe du test de Sheffield (visser d’un côté d’abord puis de l’autre côté).

Si vous vissez d’abord d’un côté et que vous constatez que la barre se soulève de l’autre côté c’est que votre empreinte n’était pas précise et que votre vérification avec la clef en plâtre a été mal faite : dans ce cas il est plus prudent de reprendre l’empreinte secondaire ou d’en parler avec votre laboratoire de prothèse.

II 5 1b/ La Contre-barre

Pour le cas d’une barre fraisée, la prothèse va se mettre en position sur cette barre par l’intermédiaire d’une deuxième partie métallique (fraisée elle aussi) appelée « contre-barre ». Cette contre barre est une véritable structure métallique, au contraire des simples cavaliers qui se clippent sur une barre préfabriquée pour les barres traditionnelles de Dolder.

Pour une technique traditionnelle par fonderie (coulée) cette technique est délicate et demande un savoir faire élaboré de la part du laboratoire

 

II 5 1c/ Les compléments de rétention par boutons-pression

Comme nous l’avons évoqué en début de paragraphe, un tripode de boutons-pression est nécessaire pour anticiper une éventuelle perte de rétention de l’ensemble barre/contre-barre.

Ces boutons-pression ont été à l’origine des attaches Céka Revax Préciline (société Sodimed) et cette attache présente des caractéristiques intéressantes :

• très faible encombrement
• rétention très efficace et ajustable
• très bonne tenue dans le temps

 

 

Certains laboratoires préfèrent incorporer des attaches type « boutons-pression » comme des Locator (système OverdenSure de la société ZimVie) ou des Equator (société Rhein 83) plutôt que des Céka Revax Préciline.

Il faut préciser que ces attaches sont un peu plus volumineuses (surtout les Locator) et qu’il peut être délicat de les positionner dans  une barre de profil fin (ce qui peut arriver quand l’occlusion est très serrée et qu’il y a peu de place verticalement).

Contrairement aux boutons-pression Céka Revax Préciline dont tous les composants sont métalliques (partie mâle et femelle) et pour les quels le réglage de la rétention peut représenter une difficulté, la partie femelle des Locator et Equator est composée d’un boitier et d’un anneau de rétention en matière plastique avec divers codes couleur qui correspondent à des forces de rétention différentes. Le réglage de la rétention de la contre-barre par le choix et le changement de ces anneaux de rétention est considéré par certains d’entre vous comme plus facile à mettre en oeuvre. Il faut préciser que dans un contexte de bruxisme avec des forces importantes appliquées sur ces dispositifs, ce changement peut être assez fréquent : certains patients nécessitent un contrôle et un ajustage tous les 6 mois.

 

II 5 2/ Armature par CFAO

II 5 2a/ Concept de la barre CFAO

De conception plus contemporaine, cette fabrication prend depuis peu le pas sur la conception traditionnelle.

L’armature CFAO est issue d’un usinage par machine outil en centre spécialisé. Votre laboratoire a envoyé  un fichier numérique à ce centre de traitement CFAO et un bloc de titane va être fraisé jusqu’à obtention de l’armature finalisée.

 

 

 

Le fichier informatique conçu par votre laboratoire doit avoir été validé par vos soins avant d’être transmis au centre de fraisage, comme par exemple sur le cas suivant de conception de barre fraisée pour prothèse amovible pour lequel le laboratoire a initialement proposé de placer quatre boutons-pression pour la rétention complémentaire de la contre-barre sur la barre. Or il est beaucoup plus facile d’équilibrer efficacement une prothèse placée sur un tripode de boutons-pression que sur un quadripode (à l’image d’un tabouret sur 3 pieds : toujours stable versus un tabouret sur 4 pieds : toujours instable !) :

 

II 5 2b/ Concept de la contre-barre CFAO

Cette contre-barre fabriquée par CFAO représente une technique plus précise que celle de la coulée traditionnelle. La barre en place sur le modèle est scannée au laboratoire et la contre-barre est conçue virtuellement en matchant le montage virtuel sur le fichier informatique. La contre-barre ainsi conçue va elle aussi être fraisée par une machine outil en centre d’usinage.

 

 

II 5 2c/ Les compléments de rétention par boutons-pression

Voir paragraphe précédent : II 5 1c

 

II 6/ : Derniers essais, finition et polymérisation

 

II 6 1/ Derniers essais

Est-il nécessaire de vérifier le bon ajustage de l’armature en bouche ? à priori non puisque vous avez validé initialement votre empreinte par la passivité d’ajustage d’une clef en plâtre.

Il est peut toutefois être intéressant de faire une dernière vérification en bouche de l’armature ou du montage des dents sur l’armature avant la polymérisation finale, comme par exemple pour valider le bon accès au brossage ou pour vérifier la bonne fonctionnalité du dispositif en place :

 

 

 

 

II 6 2/ Derniers réglages d’occlusion avant polymérisation

Il nous semble plus prudent de faire une fois encore une dernière vérification de l’équilibrage en occlusion et des réglages des entrées et sorties de cycle masticatoires. Consultez le webinar  « gérer le bruxisme » (à partir de la 20ème minute)

 

II 6 3/ Polymérisation

Cette dernière étape de polymérisation est l’affaire du laboratoire et n’appelle pas de commentaires particuliers.

 

 

II 8/ : Pose du dispositif

 

Nettoyages des filetages aux ultra-sons

Les DM doivent être passés aux ultra-sons afin de nettoyer parfaitement les filetages de diverses pollutions (poussières de caoutchouc ou de revêtement du laboratoire par ex) avant d’être mises en place sur les implants en bouche.

Ce nettoyage par ultra-sons peut se faire soit au laboratoire soit à votre cabinet. Si vous n’êtes pas équipés, il est vivement recommandé de nettoyer au moins le filetage des vis avec un tampon de gaze alcoolisé.

En effet les vis ou les piliers qui vont être mis en place doivent être parfaitement propres afin de ne pas polluer le filetage interne des implants ou des piliers : un dépôt dans ce filetage interne serait difficile à nettoyer et risquerait d’empêcher un bon serrage des vis (qui pourraient donc se dévisser de façon inopinée).

 

Serrage des vis

Vérifier que les piliers coniques soient vissés à un couple de 30N.cm.

Pour le serrage des vis qui fixent le bridge sur ces piliers il est impératif que la force de serrage soit inférieure à celle des piliers coniques car en cas de démontage ultérieur si ces vis sont serrées au même couple que les piliers (ou à un couple supérieur) vous ne serez pas capable de les dévisser : ce sont les piliers qui se dévisseront mais vous ne pourrez pas désolidariser le dispositif des piliers …

 

Réglages d’occlusion et Obturation de l’accès aux vis

Dès la mise en bouche du travail, un réglage de l’occlusion est conseillé mais sans rentrer dans des réglages trop sophistiqués en latéralité ou en incision à ce stade. Il est préférable de laisser votre patient s’habituer quelques jours à sa nouvelle restauration avant de faire des réglages fins de l’occlusion, soit environ 8 jours plus tard

 

Education au passage des brossettes

Votre patient(e) est novice … et a besoin de vos conseils, de votre expertise et de votre bienveillance ! (ou celle de votre assistante) pour une démonstration à propos du passage des brossettes. Ce point est important et il ne faut pas le négliger et ne pas hésiter à redonner un RV suffisamment long pour reprendre méthodiquement cet apprentissage. Dans cet esprit une réévaluation de l’aptitude au brossage est nécessaire dans un délai de 3 mois puis régulièrement par la suite selon le profil de votre patient …

 

Gouttière de protection

Il peut être prudent d’envisager une gouttière de protection -en général de port nocturne- afin de diminuer les stress parfois très importants dans un contexte de bruxisme. Cette gouttière est réalisée par le laboratoire après polymérisation directement sur le dispositif prothétique.

Mais il faut relativiser cette nécessité dans ce cas de prothèse amovible sur barre fraisée du fait de la résilience du dispositif et de sa capacité à absorber les stress mécaniques : nous ne dénombrons que très peu de cas de fractures cosmétiques pour ces restaurations même à long terme (contrairement aux bridges transvissés).

 

 

 

 

III/ Références des dispositifs les plus utilisés

 

Il y a en fait beaucoup plus de références que celles que nous évoquons ici ! Pour plus de détails, consulter les catalogues :

• catalogue TSX 2023
• catalogue sorti très récemment : « Solutions prothétiques pour implants TSX, Trabecular, TSV et Eztetic« 
• catalogue « Gentek« 

en sachant que nous attendons avec impatience un catalogue unique et global qui réunira de façon synthétique tous les dispositifs !

 

–  tournevis HX1,25 ou HXL1,25

Ce tournevis « universel » est utilisable pour pratiquement tous les dispositifs du système ZimVie

Le profil carré supérieur permet l’utilisation d’une clef de serrage pour contrôler le couple de vissage des pièces (20 ou 30 Newton/cm par exemple)

 

–  clefs dynamométriques pour ces tournevis HX

la clef dynamométrique TWR nécessite un entretien régulier ! consulter la page 11 du « Guide des Trucs et astuces 2023 » de Zimvie

–  tournevis pour contre-angle

Pour les adeptes du serrage avec un contre-angle avec torque contrôlé

 

–  tournevis rétentif GemLock

Ce tournevis a la particularité d’être rétentif (très pratique pour la manutention) et de permettre un serrage fort à la main du fait de son diamètre de préhension important : il peut être intéressant pour mettre les vis de transfixation du dispositif sur les piliers coniques

 

– transferts et analogues

Tous les transferts ne peuvent être utilisés dans toutes les situations ! le choix est lié à la position de l’implant par rapport au niveau osseux : vous pouvez consulter la fiche « arbre décisionnel pour l’empreinte de plusieurs implants » avant de prendre une décision (en sachant qu’en général nous posons les implants en situation juxta ou supra- crestale ce qui n’a donc pas d’incidence sur le choix des transferts)

 

Transferts pour empreinte sur implants :

Pour les transferts sur piliers coniques : voir plus loin le paragraphe « piliers coniques »

 

– autre possibilité de transfert : porte-implants

Fournis par le chirurgien ces porte-implants peuvent être utilisés pour une empreinte indirecte avec porte-empreinte du commerce, mais uniquement si les implants sont relativement parallèles entre eux ce qui est rarement le cas au maxillaire

 

– empreinte avec piliers Encode

Ces piliers ne font pas l’unanimité pour réaliser une empreinte d’une arcade complète …

– piliers coniques

• les piliers piliers « historiques » connus depuis 20 ans : droits de réf TAC qui ont un plateau prothétique de 3,5mm de diamètre ou coudés  de réf 15AT ou 30AT (selon le degré d’angulation : 15 ou 30 degrés)
• les nouveaux piliers UMUA car la fabrication des piliers TAC va être prochainement arrêtée (mais des réassorts seront disponibles pendant encore quelques années)

Piliers coniques « historiques »

 

 

Les transferts pour ces piliers coniques déjà en place en bouche sont des transferts pour techniques Pick-up réf: ACTDT (qui ne sont plus visibles dans les nouveaux catalogues mais que vous pouvez trouver dans les anciens catalogues)

 

Vis de fixation sur les piliers coniques classiques TAC ou AT  réf SCTS qui permet de transvisser la barre sur les piliers coniques

 

 

 

 

Les nouveaux piliers coniques réf UMUA qui ont un plateau prothétique d’un diamètre de 3,8mm commun aux autres grands systèmes implantaires (et qui vont remplacer les TAC) :

Références des vis de fixation correspondant à ces piliers : UMUA-S ou UMUA-ASCTS (pour les piliers désaxés)

 

 

Pour une empreinte de ces piliers s’ils sont déjà en bouche, nous recommandons les transferts directs réf : UMUA-OTIC :

en sachant qu’il existe des scanbodies pour les techniques d’empreinte optique (voir bas de la page 6 du catalogue : « Solutions prothétiques pour implants TSX, Trabecular, TSV et Eztetic »

 

– boutons-pression

La taille M2 (illustrée dans le catalogue sur la figure ci-dessus) correspond à un diamètre de 2mm de la base filetée qui est donc moins encombrante que la taille M3 (3mm) ; mais en première intention il vaut mieux privilégier la taille M3 dont la base est plus large et qui est plus solide et de meilleur rétention dans la barre fraisée avec moins de risques de décollements :

Vous pouvez aussi consulter le site de Sodimed mais attention il est très dense … mieux vaut en parler à votre prothésiste

 

Alternative aux Céka Revax :

C’est votre laboratoire qui gèrera le choix de ces piliers :

 

• Locator (ZimVie : OverdenSure)

Piliers spécifiques pour incorporation dans une barre de réf : ODS-BARATT

voir catalogues :

• OverdenSure (dernière page)
• ou : Solutions prothétiques pour TSX®, Trabecular Metal®, TSV® etEztetic® page 7

Pour vous aider dans le choix des inserts pour la force de rétention, vous pouvez consulter la Fiche Pratique « Prothèse amovible sur Locator »

 

• Equator (Rhein 83) : disponible aussi par la société Sodimed  (qui commercialise cette firme Rhein 83)

Réf : 039SFE2 ou 339SFE

Le pilier Equator est un peu plus réduit en volume que le Locator et est intéressant quand la barre est réduite en épaisseur.

 

IV/ A propos des piliers “compatibles”

Il existe actuellement sur le marché une multitude de piliers qui sont faussement appelés “compatibles” et qui ne sont pas fabriqués par la société ZimVie. Ces piliers dont l’usinage industriel peut être imparfait en regard des contraintes de précision et de tolérance peuvent générer :

• des problèmes mécaniques au niveau prothétique avec risque de dévissages ou même de fractures des composants prothétiques
• des problèmes biologiques au niveau d’un implant pouvant aller jusqu’à l’obligation de déposer cet implant

La société ZimVie nous rend attentifs au fait que la mise en place de ce type de pilier fait perdre la garantie du travail prothétique par son centre d’usinage ZfX de même que la garantie sur l’implant.

 

Vous pouvez consulter deux Pdf d’articles évoquant l’intérêt des bridges sur barre fraisée versus bridges transvissés dans certaines situations cliniques défavorables : 

ID 17 Dr METZ copie

LS54-DRS-METZ-scit

 

Très interessant aussi à consulter : les bonnes pratiques de la profession

 

Si vous avez des questions n’hésitez pas à nous appeler au 03 88 23 15 15 ou à contacter Marie Mingaud (‭06 31 78 66 07‬) représentante ZimVie que nous remercions pour sa contribution ainsi que Gregory Lemaire