Remplacement de 2 incisives sur sites greffé ou non
Ce cas clinique met en évidence la possible nécessité et l’intérêt de greffer un site atrophié pour un rendu naturel du résultat prothétique sur une incisive maxillaire.
La comparaison est faite avec le site d’une incisive voisine non greffée.
Monsieur R. se présente à notre consultation pour le remplacement de 12 et 21 dont les sites édentés récemment (3 mois) semblent avoir subi des modifications topographiques importantes suite à des lésions osseuses.
Radiographie initiale :
Vue clinique lors de la première consultation :
Etude Cone-beam mettant en évidence le défaut de structure particulièrement au niveau de 21 :
site 12 :
La corticale osseuse vestibulaire est inexistante au niveau de 21 tandis qu’elle est encore présente sur le site de 12.
L’indication du traitement implantaire est évidemment envisagée pour préserver les dents voisines qui sont indemnes.
La question est de savoir si cette option peut être mise en oeuvre dans le respect de la fonction (bon ancrage des implants ?) et de l’esthétique (positionnement adéquat des implants dans l’espace pour des futures couronnes harmonieuses ?). Une reconstruction osseuse doit vraisemblablement être envisagée dans cette optique sur le site de 21.
Le site de 21 correspond à un type III de la classification d’Elian et Tarnow : il y a à la fois altération de la table osseuse vestibulaire et perte de gencive. Dans ce cas, une régénération des tissus durs et mous est nécessaire préalablement à un traitement implantaire
Il est important de noter ici la qualité des tissus gingivaux de ce patient, qui permettraient d’assurer facilement le bon recouvrement d’un éventuel greffon osseux ainsi que sa vascularisation.
Le site de 12 comportant une table osseuse vestibulaire suffisante pourra vraisemblablement se régénérer sans greffe.
L’ensemble de ces données conduisent donc à un plan de traitement en plusieurs phases :
- Greffe osseuse après cicatrisation suffisante des tissus mous sur le site de 21
- Attente de la consolidation du greffon 21 et de la cicatrisation naturelle de 12
- pose des implants sur les sites de 12 et 21
- Pose des couronnes implanto-portées après 3 mois
Trois mois après les extractions, le site de 12 est en bonne voie de régénération :
En revanche, la réossification du site de 21 est très incomplète :
La décision est prise de greffer le site de 21 : une régénération osseuse guidée (ROG) a été planifiée avec matériau particulaire et membrane Copi-Os® (Zimmer Dental). Nous y associons généralement une protection par membrane PRF réalisée à partir d’un prélèvement sanguin du patient.
Il est intéressant d’observer le défaut laissé par le kyste péri-apical initial sur 21, même plusieurs mois après extraction
ROG sur le site de 21 :
Fin de l’intervention :
Contrôle à 10 jours post-greffe :
A 10 jours post-greffe, le site de 21 présente une légère exposition. Celle-ci ne pose pas de problème : l’utilisation de matériau particulaire et de membranes PRF offrent un double avantage pour la gestion d’une exposition qui ne met pas en danger l’augmentation osseuse : la gencive va se régénérer naturellement
Contrôle à 60 jours post-greffe :
A 60 jours post-greffe, le site de 21 est en bonne voie de kératinisation. Noter que le site de 12 qui n’a pas été greffé est d’un volume moindre que celui du site de 21.
Contrôle radiographique à 10 semaines :
On observe une belle homogénéité du site greffé à 10 semaines.
La chirurgie implantaire est programmée sans lambeau sur les sites de 12 et 21.
L’ouverture de la gencive au niveau des sites de 12 et 21 est réalisée en technique « flap-less », c’est-à-dire sans lambeau, grâce à un instrument de type biopsie-punch. La gencive est « décollée » tout autour des punchs de manière à pouvoir apprécier le volume osseux de la crête.
Mise en place de deux implants Screw-Vent (Zimmer Dental) :
Fin de la séance chirurgicale : piliers de cicatrisation sont mis en place sur les deux implants :
Cette technique sans lambeau ne nécessite aucune suture.
Noter le respect des papilles qui ne subissent aucune agression biologique et dont la vascularisation est totalement préservée.
Contrôle à 4 mois :
On observe un maintien très satisfaisant du volume tissulaire du site 21 greffé, tandis que celui de 12 (réossification naturelle) est plus déprimé.
L’ostéointégration des implants est vérifiée. La phase prothétique peut débuter.
Réalisation prothétique :
L’empreinte de situation est réalisée en replaçant les porte-implants servant de transfert.
Le laboratoire conçoit deux piliers personnalisés, en titane, par technique de conception et fabrication assistées par ordinateur (CFAO) :
Pose des céramiques :
On note une belle intégration des couronnes dans un volume tissulaire harmonieux.
Conclusion :
Une régénération osseuse est parfois nécessaire pour permettre de bien ancrer un implant et de le placer correctement dans les trois sens de l’espace afin d’obtenir une harmonie de la couronne implantaire par rapport aux dents voisines.
Cette démarche a certes un coût et nécessite un protocole rigoureux, de même qu’une grande expertise mais le résultat va au delà d’une réossification osseuse naturelle comme le montre ici la prise en charge du site de 21 greffé, comparé au site de 12 régénéré naturellement sans greffe.