Gestion du syndrome de Kelly par un traitement implantaire

Qu’est ce que le syndrome de Kelly  ?

Un édentement bilatéral inférieur (classe I de Kennedy) avec persistance du groupe dentaire antérieur opposé à un édentement complet maxillaire entraîne un tableau clinique très invalidant qui a été décrit pour la première fois en 1972 par un auteur du nom Kelly.

Vous pourrez consulter la conférence sur le syndrôme de Kelly en cliquant sur ce lien

Vous pouvez aussi consulter une publication sur ce sujet en cliquant sur le lien suivant :

Article publié dans la revue Implant des éditions CdP (PDF) et signé par les Docteurs Natacha Zettel, Anne Claire et Michel Metz

Madame St. âgée de 54 ans est une personne de nature enjouée mais qui est très handicapée par sa situation dentaire et qui a de plus en plus de mal à supporter sa prothèse supérieure très instable. Elle est édentée complète au maxillaire et partielle à la mandibule avec persistance du bloc dentaire antérieur.

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L’examen clinique montre pourtant une crête maxillaire qui semble favorable à une bonne rétention prothétique. Mais la gencive est flottante et douloureuse et le port de la prothèse est très inconfortable avec une instabilité due à l’impact du bloc dentaire inférieur lequel provoque un déséquilibre permanent.

Un examen radiographique cône-beam est réalisé avec un montage du bloc incisivo-canin supérieur radio-opaque. Il montre une résorption osseuse importante du maxillaire avec des dents prothétiques décalées par rapport à la crête osseuse, expliquant en partie le déséquilibre prothétique.

Nous sommes en face d’un syndrôme de Kelly.

Quel est ce tableau clinique ?

• Diminution partielle à complète des tubérosités maxillaires
• Surcharge de la région maxillaire antérieure : résorption osseuse et crête flottante
• Résorption de la crête mandibulaire postérieure
• Perte récurrente du plan d’occlusion (accentuant la résorption)
• Déséquilibre prothétique récurent avec instabilité importante de la prothèse maxillaire

Exemples de vidéos de crêtes flottantes (cliquer sur l’image) :

exemple 1 :

fin de Parenthèse)

Comment gérer le cas de notre patiente ?

Des implants au maxillaire pourraient permettre de stabiliser la prothèse amovible ou même d’envisager une prothèse fixe, supprimant ainsi cette problématique.

La difficulté réside dans l’atrophie de la crête osseuse, laquelle présente un volume insuffisant pour la mise en place d’implants.

Le guide radiologique radio-opaque, réalisé à partir d’un duplicata de la prothèse amovible de la patiente a permis une étude volumétrique précise par Cone-beam : des implants ne pourront être envisagés qu’après un épaississement conséquent de la crête osseuse du maxillaire :

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Une greffe d’épaississement de la presque totalité de la crête doit être réalisée dans un premier temps : elle va être pratiquée par ostéosynthèse (vissage de blocs issus de banque osseuse).

C’est le Docteur Michel Jabbour, responsable du département Implantologie, Service ORL et Chirurgie Maxillo-Faciale, CHU de Kremin-Bicêtre et directeur du diplôme universitaire de chirurgie osseuse reconstructive qui prendra en charge cette intervention au cabinet des Docteurs Metz.

Le traitement va s’organiser de la façon suivante :

• Greffe osseuse d’épaississement
• Attente de 4 mois et pose de six implants au maxillaire
• Attente de 4 mois  et réouverture avec mise en fonction des implants
• Réalisation prothétique : bridge transvissé  sur des piliers implantaires

La greffe osseuse :

C’est une intervention relativement lourde mais qui est pratiquée sous anesthésies locales, en ambulatoire et en cabinet dentaire (avec toutefois une salle dédiée à la chirurgie).

Elle consiste à élever des lambeaux de pleine épaisseur sur l’ensemble du pré-maxillaire et à visser des blocs allogéniques cortico-spongieux (société Biobank) sur la crête résiduelle, en comblant les espaces par des particules allogéniques.

L’augmentation en épaisseur est très importante et nécessite un relâchement des tissus mous conséquent avec un réaménagement important de la prothèse. Celle-ci ne doit exercer aucune pression sur ces zones greffées pendant les 4 mois d’attente de l’intégration des blocs osseux : le vestibule prothétique est supprimé dans sa presque totalité. La prothèse ne doit pas être portéependant les 15 premiers jours suivant l’intervention.

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A 2 semaines, les tissus mous sont en cours de maturation mais présentent déjà une herméticité satisfaisante (noter la persistance des fils résorbables)

A 4 mois, la cicatrisation gingivale est satisfaisante et un nouvel examen cone beam va objectiver le résultat de la greffe osseuse.

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On n’observe aucun hiatus entre les blocs osseux et la crête résiduelle initiale.

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La chirurgie implantaire :

La pose des implants peut donc être programmée et va s’effectuer à l’aide d’un guide chirurgical, issu de la transformation du guide radiologique. Il permettra d’objectiver et de respecter le couloir prothétique lors de l’implantation.

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Les vis d’ostéo-synthèse sont déposées dans un premier temps :

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Les forages pilotes sont alors effectués en respect du couloir prothétique :

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Les implants antérieurs sont mis en place dans la partie spongieuse des greffons. On observe une belle harmonisation entre l’os natif (crête osseuse initiale) et l’os greffé.

Les deux implants postérieurs sont posés sur des sites osseux non greffés en technique « flap-less » (= sans lambeau) et sont directement coiffés de leurs piliers de cicatrisation longs qui sont trans-gingivaux. Les quatre autres implants posés dans les sites greffés sont ré-enfouis sous la gencive pour éviter des pressions liées à la prothèse. Des sutures résorbables assurent une herméticité des tissus mous.

Mise en fonction des implants antérieurs :

 

Quatre mois après la pose des implants, une radio panoramique de contrôle montre une intégration des implants. On observe l’aspect caractéristique des implants distaux Trabecular Metal (Zimmer Biomet) dont la géométrie est particulièrement adaptée aux sites osseux postérieurs relativement peu trabéculés :

La gencive est bien cicatrisée. Une réouverture chirurgicale permet de placer des piliers de cicatrisation longs sur les implants antérieurs :

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Partie prothétique :

Des piliers coniques (ref TAC) remplacent les piliers de cicatrisation et permettront le vissage d’un bridge :

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Ce bridge est dans la conception des bridges sur pilotis de l’école suédoise du professeur Branemark (années 70/80) :

Les dents du commerce sont montées sur de la fausse gencive qui permet un soutien adéquat de la lèvre tout en étant suffisamment jointive au niveau des tissus mous pour assurer une herméticité apte à une diction aisée sans « fuites d’air ». Les piliers restent accessibles au nettoyage par la patiente, condition indispensable à la pérennité de notre traitement.

On observe sur cette vue occlusale un positionnement des implants en respect avec le couloir prothétique (grâce au placement assisté par le guide chirugical). On peut mieux comprendre sur cette image que le nettoyage des structures implantaires ne sera pas contraint par des porte à faux prothétiques trop importants.

Il faut préciser que ce placement adéquat par rapport au montage dentaire n’a été possible que par l’épaississement chirurgical très important grâce à la greffe pré-implantaire.

Résultat final :

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Notre patiente, deux ans après le traitement, est très satisfaite par le résultat fonctionnel et esthétique et ne regrette pas son engagement dans ce traitement relativement lourd. Il lui a en effet permis de retrouver une vie normale et l’inconfort lié à son ancienne prothèse complète n’est plus qu’un souvenir ancien.

Le syndrome de Kelly a pu ainsi être traité de façon efficace dans un environnement classique de cabinet dentaire avec une greffe qui est presque toujours nécessaire dans ces situations mais dont le protocole s’est considérablement allégé avec l’utilisation de greffons allogéniques issus de banques osseuses.

Réalisation prothétique par CFAO : Jérôme Durly, laboratoire A2J rue du 22 novembre Strasbourg

Merci au Docteur Natacha Zettel pour sa contribution très active à l’élaboration de cette fiche clinique !