Questions-réponses sur l’implantologie dentaire
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Mon prothésiste vient de me livrer un bridge complet transvissé : Comment gères tu les rebords de résine en vestibulaire des piliers coniques ? J’aurais envie de les atténuer voire de les supprimer en distal en tout cas. Ils peuvent compliquer le passage des brossettes. Qu’en penses tu ?
Tu as tout à fait raison !
C’est pour moi une erreur de réalisation prothétique. L’accès au brossage des piliers en bouche doit être possible et toute la résine qui vient en surplomb des pièces implantaires doit être presque complètement supprimée.
C’est une condition indispensable à la pérennité de ce genre de traitement.
Un peu à l’image des constructions suivantes où le rebord en résine est très limité et arrondi pour permettre une faible rétention de plaque et un nettoyage efficace.
Quand tu poses des couronnes sur implants solidarisées et qu'un des piliers semble être en rotation (par exemple tu mets le faux-moignon sur 46 et 46-47 adaptent parfaitement, ensuite tu mets le faux-moignon sur 47 et ça ne va plus. Tu fais l'inverse le faux-moignon juste sur 47 et là tes couronnes 46-47 partent de quelques degrés en vestibulaire ou lingual). D'où vient l'erreur ? Un problème de positionnement de l'analogue d'implant dans l'empreinte ? Un mauvais vissage du porte-implant lors de l'empreinte ? Le laboratoire ?
Il s’agit effectivement d’un problème de positionnement de l’analogue d’implant dans l’empreinte. Une fois l’empreinte prise, remet personnellement le porte-implant vissé sur son analogue dans l’empreinte (pas l’assistante, ni ton prothésiste) en prenant bien soin de placer le méplat du porte-implant dans la même position (il est facilement visualisable dans l’empreinte), assurant ainsi un repositionnement correct sans erreur de rotation possible.
Le mieux cependant est de passer par une étape d’essayage des faux-moignons avec l’armature afin de detecter ce genre d’erreur en amont et ne pas se retrouver à devoir séparer les couronnes une fois la céramique finie.
Pour revenir à ta question, si ce problème survient au moment de la pose, le plus pragmatique est de séparer les deux couronnes (si l’ancrage de l’implant par rapport aux forces occlusales le permet), et de faire une surempreinte de positionnement des deux couronnes en place afin que le prothésiste refasse la céramique au niveau des points de contact. La couronne désolidarisée sera alors scellée indépendamment des autres.
J'ai deux cas d'adolescents de 18 ans présentant des agénésies des latérales. A partir de quel âge peut-on envisager un traitement implantaire? Combien d'espace mésio-distal est-il nécessaire au minimum pour la pose d'un implant dans cette zone? ( Y'a-t-il une prise en charge pour ce type de traitement ?
J'ai vu Monsieur X ce soir (bridge scellé sur implant 14-16-17) . Son bridge émet un petit bruit (un cliquetis) si on essaye de le mobiliser au doigt (en fait on ne le ressent, ni le voit pas bouger) Je pense a un dévissage du faux moignon de la 14 (sur une rétro-alveolaire, il semble que cette vis soit moins "a fond " dans son logement que les autres) Que faire ? J ai tenté de desceller le bridge à l'arrache couronne, il n est pas venu, je n'ai pas forcé Dois je faire un acces transcoronaire sur 14 pour acceder a la vis, ou y a t il une autre facon de faire sans percer le bridge ?
Cet incident est assez rare et en fait très ennuyeux …
Le problème semble en effet être lié au dévissage léger d’une vis de l’un des faux-moignons (soit qu’elle n’aurait pas été serrée à 30 Newton/cm, soit qu’une interférence occlusale aurait provoqué une tension excessive sur la vis).
La supra-structure qui reste scellée est de ce fait très difficile à désinserrer de cette pièce sous-jacente du fait de sa mobilité qui empêche une action franche de décrochage de l’interface “armature-faux-moignon”.
Si le décrochage ne peut se faire avec un arrache couronne manipulé avec détermination (!) deux options sont envisageables :
– Attendre que la vis continue son mouvement de dévissage jusqu’à une possible libération du faux-moignon et pouvoir alors décrocher le reste du bridge. Cette alternative est hélas assez rare car la vis vient en général bloquer en hauteur sur le plafond de l’armature. Si l’attente est trop longue, le risque de fracture de l’hexagone du faux-moignon est réel et finalement libérateur du problème : dans ce cas le bridge peut alors être descellé et envoyé au laboratoire qui pourra désemboiter les deux pièces et faire un petit miracle pour refabriquer “à l’identique” un nouveau faux-moignon.
– Percer la face occlusale de la couronne pour arriver à atteindre la vis et ainsi la dévisser pour desceller avec efficacité le reste du bridge, lequel sera soit réparé au laboratoire soit simplement réobturé au niveau de la fenêtre occlusale avec un composite bien exécuté.
La gestion de ce problème réside à mon avis dans la prévention :
– par un serrage efficace de la vis (30N/cm, voire plus en cas de bruxisme)
– par un ajustage occlusal minutieux au moment de la pose du bridge mais aussi dans le temps en cas de perte de dimension verticale des dents voisines
La question concerne les couronnes transvissées unitaires : Il m´est arrivé récemment et à plusieurs reprises que la couronne transvissée bouge, suite a un devissage. Pourtant le vissage est fait a 30 N/cm2 As tu des explications à cela, as tu deja eu ce genre de soucis de facon repétée ?
Il est possible que la couronne monobloc ne soit pas à fond du fait d’une difficulté d’insertion liée à un blocage sur la face proximale de la dent voisine
Dans ce cas la vis prend trop de contraintes et se dévisse après quelques temps sous les forces occlusales.
Une radio rétro-alvéolaire bien perpendiculaire à l’axe implantaire (visualisable grâce à un tournevis placé dans la vis) permet de vérifier si les deux hexagones sont bien emboités. Si ce n’est pas le cas, vérifier le point de contact qui ne doit pas être trop fort (avec un fil de soie) et le régler avec minutie jusqu’à parfaite coaptation des hexagones.
Voir plus de détails ds fiche pratique couronne monobloc
Peux-tu me redonner la référence de la vis de prolongation que l'on peut utiliser avec un porte implant vert mauve ou jaune ?
HLTE
à noter que cette vis peut s’utiliser sur un porte implant servant de transfert comme sur un transfert spécifique
Pour l'enregistrement de l'occlusion, suis-je obligé de prévoir une séance à part, une fois l'empreinte prise ?
En général il vaut mieux avoir 3 ou 4 piliers de cicatrisation en réserve que l’on va pouvoir placer sur les implants pour stabiliser une petite clef en silicone et donner le tout au laboratoire.
Les piliers de cicatrisation qu’il faut avoir dans son tiroir :
2 THC5/4 et 2 THCW5/4 (il n’est pas nécessaire de mettre autant de pilier qu’il y a d’implants).
Q : Cependant je ne sais pas comment faire dans les cas où tu fais la provisoire directement le jour de la pose, avec réalisation d’un bridge provisoire sur faux moignons provisoires.
R: Même réponse que ci-dessus : met en place des coiffes de cicatrisation et réalise la clef en silicone.
Je dois extraire une 14 et mettre en place une prothèse provisoire immédiate : il y a-t-il des recommandations particulières ?
Il faudrait que ce soit avec une dent ajustée (sans fausse gencive, dans l’esprit d’un pontique de bridge) afin que la gencive puisse créer un contour anatomique idéal pour la future couronne implantaire
Quel délais pour la mise en charge d'un implant posé avec soulevé de sinus par voie crestale avec mélange auto et allogène ?
Cela dépend de la hauteur de l’os recréé et de la hauteur de l’os existant : en général entre 3 et 6 mois
Est-ce que l'on solidarise encore systématiquement les implants entre eux comme avant ? Plusieurs écoles s'affrontent en ce moment sur le sujet. Qu'en penses-tu ?
Systématiquement non, mais quand même bien souvent, surtout au maxillaire; tout dépend de l’ancrage implantaire et du contexte occlusal (éventuels porte à faux, bruxisme, nature des antagonistes etc ..).
Je vais passer à la réalisation de la couronne sur l'implant 36. La 37 étant aussi à couronner, dois-je en profiter pour solidariser ces deux couronnes ?
La résilience d’une racine dentaire est de l’ordre de plusieurs centièmes de mm et celle d’un implant est pratiquement négligeable. La connexion d’une dent qui présente une certaine “souplesse” avec un implant qui est beaucoup plus rigide peut de ce fait entraîner un effet de bras de levier sur l’implant qui peut entraîner des complications mécaniques. On essaie donc en général de ne pas connecter une seule dent avec un implant unitaire.
Il faut préciser que la situation devient différente quand on a plusieurs piliers dentaires ou implantaires et que dans ce cas on peut -selon les situations- les connecter.
A propos du prix du métal : Le prix du métal (Cera delta 2) de cendres et métaux habituellement utilisé pour les couronnes ceramo-métalliques sur implant atteint un coût très élevé (76€ du g soit une augmentation de 10% en une semaine !). Je m’interroge sur les couronnes sur implant en tout céramique ou l’utilisation d’un alliage Chrome cobalt céramisé. Peux-tu me donner ton avis sur la question ?
Il n’y a que peu de praticiens qui utilisent encore régulièrement ce type de métaux ou plutôt d’alliage (CeraDelta2) semi-précieux.
L’Alsace est une des dernières régions où les réhabilitations prothétiques sont encore proposées sur base d’or blanc céramisable, d’or palladié ou autre alliage précieux.
Très clairement, le prix des pièces prothétiques et couronnes devient exorbitant et inaccessible pour bon nombre de patients.
L’utilisation d’alliage précieux ou semi-précieux est devenu de ce fait tout à fait marginal et ne reste proposé que pour des indications spécifiques, notamment pour certains patients afin d’éviter les problèmes de bimétallisme et d’oxydation ou d’allergie à certains métaux.
A ce jour, les couronnes les plus souvent utilisées pour des réhabilitations prothétiques sur implants sont :
– Céramique sur zircone
Procédé récent de fabrication.
Enorme progrès sur les caractéristiques des zircones sur le marché en quelques années.
Âme en oxyde de zirconium + couches de céramiques
Esthétiquement au top !
Biocompatibilité reconnue.
Il existe aussi des couronnes full-zircone appelées aussi « zircone anatomique monobloc ». (photo en attaché zircone usinée) Attention aux dents antagonistes et à l’occlusion dans ce type de cas !
Mise en œuvre sur une embase titane le plus souvent afin d’assurer une interface pilier-implant en titane/titane.
Voici une photo d’embase titane GENTEK sur ZIMMER : prothèse transvissée) (les 2 pièces à gauche de l’image)
Voici ce que cela peut donner en coupe :
– Couronne céramique pressée E-Max
Couronne haut de gamme. Procédé de fabrication Ivoclar Vivadent assez récent.
Entièrement composée de céramique. (E-max est une vitrocéramique de lithium)
Résultat esthétique parfait
Déconseillée si les dents adjacentes sont fortement colorées.
Mis en œuvre sur une embase titane le plus souvent afin d’assurer une interface pilier-implant titane/titane.
Photo d’un bloc E-max :
– Couronnes céramo-métalliques et plus particulièrement Chrome cobalt + Céramique ou Titane + Céramique
Chape en Chrome-Cobalt coiffée de céramique.
Esthétiquement moins aboutie que les autres techniques.
Solide, présente une longue durée de vie. Question relative au relargage d’ions métallique non tranchée (la littérature signifie des doses infinitésimales totalement inoffensives particulièrement lorsque la chape est emprisonnée sous la céramique)
Préserve les dents antagonistes
Peu laissé apparaître une marge métallique au niveau du collet
Tous ces procédés sont reconnus en termes de biocompatibilité. Ils sont tous économiquement beaucoup plus compétitifs que l’or palladié ou tout autre matériaux précieux ou semi-précieux.
ZIMMER BIOMET & Zfx Lyon proposent toute cette batterie de matériaux à l’usinage et propose aussi les composants prothétiques adaptés à leur mise en œuvre tels que les embases titane GENTEK.
Est-il possible de réaliser des couronnes transvissées solidarisées sur plusieurs implants contigus à hexagones internes type Screw-Vent ?
Le problème est que les implants ayant un hexagone interne pour la connexion prothétique et n’étant jamais strictement parallèles, on ne peut pas envisager de solidariser les 4 couronnes (ça ne se mettra pas en place à fond) à moins de supprimer les hexagones externes des piliers : dans ce cas les couronnes risqueraient de ne pas bien tenir …
Il faudrait plutôt faire des piliers classiques et des couronnes solidarisées et scellées par-dessus (avec une limite à peine sous-gingivale pour permettre un nettoyahe efficace du ciment de scellement).
Pour une option transvissée : il est envisageable de visser des piliers coniques (ref TAC) sur les implants, sur lesquels il sera possible sans problème de visser alors les 4 couronnes solidarisées. A une condition toutefois : c’est que l’axe des vis ne fragilise pas la partie vestibulaire des couronnes (risque de casse) : il faudrait faire une étude préalable avec wax-up sur modèles pour bien déterminer axes des futures vis par rapport au couloir prothétique.
Mais l’option faux-moignons et couronnes scellées (au Temp-Bond) est de loin la plus employée dans notre pratique : facile, efficace et fiable … pour peu que les limites soient à peine sous-gingivales !
Piliers CFAO par des centres d'usinage indépendants ? Pour les implants Zimmer Eztetic et les autres implants Zimmer, peut-on utiliser des piliers cfao réalisés par des centres indépendants ?
L’implant Eztetic a été lancé en Septembre 2016 avec une gamme complète, dont les scanbodies (prix unitaire : 70 euros sans remise).
Il est très dangereux de faire appel à des usineurs indépendants qui produisent du “compatible” !
En effet ces pièces ne respectent pas la connexion originale et plus particulièrement sur l’implant EZTETIC avec une connexion à double friction (cône morse indexé d’un hexagone à friction).
Sur tous les implants ZIMMER et a fortiori sur un implant aussi fin et spécifique que l’implant EZTETIC, il n’est pas concevable d’utiliser une connexion compatible sans friction au risque de mettre au péril l’implant du fait d’une interface « pilier – implant » qui n’est pas parfaite.
Cela peut aboutir à des échecs implantaires, des casses de piliers ou de cols implantaires du fait du hiatus généré par la connexion dite « compatible ». Ces hiatus deviendront des « jeux » qui à force de recevoir des charges occlusales peuvent amener à des problèmes sérieux particulièrement en secteur esthétique.
La collaboration avec des usineurs sans respect des spécificités implantaires est un choix dangereux à moyen et long terme.
D’autant que ZIMMER BIOMET a une solution franco-française pour la conception et/ou l’usinage (CAD-CAM) à Lyon : le centre d’usinage Zfx qui permet d’usiner sur la connexion originale et offre la garantie sur le travail.
Il est donc important, en tant que praticien, de vous informer sur l’accastillage prothétique que votre laboratoire vous fournit. A cet effet, Zfx fournis des certificats de garantie ZFX ZIMMER BIOMET avec leurs pièces usinées.
Il faut savoir que toutes les pièces prothétiques « compatibles » génèrent l’exclusion de toute forme de garantie sur la prothèse et l’implant.
Au sujet du profil d’émergence et de la forme des embrasures des couronnes sur implants des secteurs molaires et prémolaires, dans le cas de couronnes multiples sur implants (adjacentes), il arrive que quelques patients se plaignent de bourrages alimentaires, par voie vestibulaire ou linguale (et non par défaut de point de contact). Le bourrage se fait dans certains cas sous le bombé de la couronne (donc au collet), ou dans les embrasures. Que faire pour éviter cela ?
Le problème évoqué est heureusement finalement assez rare et plutôt observé au niveau des molaires mandibulaires (parfois des prémolaires).
Il est souvent lié à 2 facteurs :
– distance inter-implants un peu trop grande : donc embrasure importante
– du fait de la résorption osseuse post-extractionnelle : décalage des implants en lingual par rapport aux couronnes qui ont de ce fait un profil d’émergence prononcé et parfois trop abrupt en vestibulaire.
Pour notre part nous en sommes arrivés à la conduite suivante devant ces deux situations :
– pour le problème des embrasures : nous demandons au prothésiste de fermer au maximum les embrasures afin de ne pouvoir passer qu’une brossette inter-dentaire la plus fine possible (que nous lui donnons pour essai sur le modèle) : ainsi les aliments risquent moins de se nicher dans ces zones
– pour le profil d’émergence vestibulaire : nous demandons que la céramique arrive en profil uniforme jusqu’à la gencive (quitte à la recouvrir un peu d’environ 1 à 2 mm) et le rattrapage de profil se fait alors jusqu’au col du pilier implantaire presque en horizontal mais en contact serré avec la gencive de telle sorte qu’il n’y ait pas de rétention alimentaire possible.
J'ai un problème concernant la clef en plâtre de passivation pour la réalisation d'un bridge transvissé. En effet, les axes des implants étant divergents mon prothésiste n'a pas réussi à réaliser une clé en plâtre complète car il me dit qu'elle risquerait de casser lors de la désinsertion du modèle de travail bien qu'il ait slicé quelques hexagones externes des porte-implants réutilisés pour cette étape Est-il possible de faire réaliser une clé complète en éliminant tous les hexagones externes des porte-implants ? Mais du coup j'ai peur que le positionnement initial de la clé soit difficile par rapport aux différents axes. Qu'en pensez-vous ?
En effet il faut dans ce cas complètement supprimer les hexagones et réaliser une clef complète. C’est ce que nous faisons systématiquement pour nos travaux et cela ne pose aucun problème pour le positionnement de la clef.
L'image visible sur la radio de contrôle des implants une fois les couronnes posées m'interpelle au niveau de la jonction faux-moignons et implants : il y a une encoche, comme si les faux-moignons n'avaient pas le bon diamètre. Cette jonction de devrait-elle pas être continue ? Est-ce le profil attendu ou est-ce une erreur de commande des pièces au niveau du labo ? Au niveau clinique lors de la mise en place des faux-moignons, je n'ai aucun moyen de visualiser ce hiatus.
Peut-on supprimer les hexagones externes pour faciliter l'insertion de deux couronnes solidarisées ou d'un bridge qu'on veut visser sur des implants Screw-Vent ?
Cette solution ne peut pas fonctionner ! Car le dispositif est trop instable et sa tenue ne sera assurée que par les vis de transfixation qui risquent de casser !
Je reviens vers vous suite aux patients que je revois après la pose d'implants. Je suis équipée d'une caméra numérique depuis 1 an mais je constate que vous ne mettez pas systématiquement des piliers encode, pour quelle raison ?
Dans certains cas, la mise en place d’un pilier encode n’est pas appropriée pour la période de cicatrisation. En effet les piliers encodes actuels ont un défaut (cela sera corrigé sur les nouveaux dont la sortie est promise par ZimVie en mars 2023) : lorsqu’on met en place un “large” (j’entends par là plus large que le diamètre du col de l’implant posé), cela va entrainer une perte osseuse autour du col de l’implant, car ils ne sont pas évasés comme les vis de cicatrisation, mais plats, ce qui ne respecte pas l’espace biologique.
C’est pour cela que pour des secteurs molaires nous privilégions en général encore la mise en place de vis de cicatrisation larges, qui vont permettre de préparer le futur profil d’émergence de la gencive, tout en respectant l’os en dessous.